Люмбальная пункция

Главная / Диагностика / Люмбальная пункция

Люмбальная пункция применяется в ситуациях, связанных с гидроцефалией, ликвореей, подозрением на субарахноидальное кровотечение после травмы головы и спины, воспалительные и инфекционные процессы, а также подозрением на арахноидит, опухоль оболочек головного или спинного мозга. Эта процедура имеет важное значение при бактериальных, вирусных, грибковых, амебных, сифилитических инфекциях, туберкулезных нейроинфекциях и других заболеваниях головного и спинного мозга, так как без определения возбудителя невозможно эффективное лечение.
Представленный метод позволяет измерить внутричерепное давление, а анализ спинномозговой жидкости, взятой при пункции, помогает обнаружить кровотечения, опухоли, воспалительные и инфекционные процессы, а также определить тип микроорганизма и оценить воздействие различных лекарственных препаратов на него (в частности, чувствительность возбудителей менингита к антибиотикам). В современной неврологии также используется этот метод для введения рентгеноконтрастного препарата при проведении миелографии, чтобы исследовать состояние спинного мозга и выявить возможные компрессии.

Кроме общих противопоказаний к хирургическим вмешательствам и анестезии, необходимо учитывать наличие опухолей, гематом или других объемных образований в области задней черепной ямки. Это связано с возможностью вклинения мозжечка в затылочное отверстие при удалении спинномозговой жидкости. Проведение люмбальной пункции становится технически сложным, а в некоторых случаях даже невозможным, при наличии сильных деформаций позвоночника в поясничном отделе или значительного слоя подкожной жировой клетчатки при ожирении. У пациентов, уже неоднократно подвергавшихся этой процедуре, пункция становится затруднительной из-за возникновения спаек.

Перед выполнением пункции, проводится обработка кожи в нужной области и осуществляется инфильтрационная анестезия. Пациенту предлагается занять положение, лежа на боку на специальной кушетке, с подтянутыми к животу согнутыми в коленях ногами, а также наклонить голову, прижав подбородок к груди. В некоторых случаях, пункцию можно выполнить в сидячем положении пациента. Место введения иглы находится между III и IV или IV и V поясничными позвонками. С помощью специальной пункционной иглы длиной от 9 до 12 см, производится прокол кожи и мягких тканей, после чего осторожно проводится игла между остистыми отростками позвонков, прокалывается твердая мозговая оболочка и достигается подпаутинное пространство. Если пациент ощущает сильную боль, врач незначительно корректирует направление иглы.

После введения иглы в подпаутинное пространство, мандрен внутри иглы извлекается, и это приводит к выделению небольшого объема спинномозговой жидкости (2-3 мл). Этот объем используется для анализа. Скорость, с которой ликвор вытекает из иглы, может указывать на его давление. Для более точного измерения давления ликвора, игла соединяется с водяным манометром. В норме, когда пациент находится в положении лежа, давление составляет от 110 до 180 мм водяного столба (60 капель в минуту), а в положении сидя - от 240 до 280 мм водяного столба.

Диагностическая люмбальная пункция может быть использована для проведения ликвородинамических тестов, которые помогут определить проходимость подпаутинного пространства спинного мозга. Врач может применить несколько методов для увеличения внутричерепного давления, таких как сдавливание вен шеи (Проба Квекенштедта) или резко, но аккуратно, согнуть голову пациента вперед. Обычно это приводит к повышению показаний манометра. Однако, если препятствия в циркуляции ликвора существуют, изменение показаний манометра будет незначительным и медленным. В случае полного нарушения проходимости субарахноидального пространства, показания манометра не изменятся.

После этого, невролог выполняет Стуккеевский тест, применяя давление руками на переднюю стенку живота пациента. Это вызывает ограничение оттока крови из вен брюшной полости и спинного мозга, а также повышение давления спинномозговой жидкости. Если изменения показателей манометра не наблюдались при сдавливании шейных вен, но были отмечены при Стуккеевском тесте, это указывает на наличие блокировки в циркуляции спинномозговой жидкости на уровне шейного или грудного отдела позвоночника. Если изменения давления спинномозговой жидкости отражаются на манометре при тестах с шейными венами, но не проявляются при Стуккеевском тесте, это говорит о том, что блокировка находится на уровне поясничного отдела позвоночника.

Если необходимо выполнить миелографию, то вводится контрастное вещество через иглу при люмбальной пункции, после чего делается рентгенография позвоночника. Врач может принять решение об удалении некоторого количества спинномозговой жидкости или установке люмбального дренажа для снижения давления спинномозговой жидкости во время пункции. По окончании процедуры иглу извлекают и место прокола заклеивают пластырем. Предоставленная жидкость отправляется в лабораторию для анализа, где она проходит исследование цвета, плотности, прозрачности, микроскопического и химического состава, а также проверку на наличие микроорганизмов. Также проводятся посевы для определения чувствительности. После завершения процедуры пациент остается в положении лежа на животе (30-40 минут) и под наблюдением невролога в течение 2-4 часов. Если использовались рентгеноконтрастные вещества во время пункции, то постельный режим может быть продлен на несколько суток.

У пациентов пожилого возраста и с ослабленным организмом после процедуры забора спинномозговой жидкости могут возникнуть признаки снижения внутричерепного давления, такие как головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота и головокружение. Эти симптомы усиливаются при попытке встать, но обычно исчезают в первые сутки после процедуры при достаточном потреблении жидкости или капельном введении специальных растворов. Возможно развитие постпункционного синдрома, который связан с подтеканием спинномозговой жидкости из отверстия, сделанного при проведении процедуры. Этот синдром возникает редко, проявляется головной болью, иногда рвотой, и обычно исчезает в течение 4 суток после процедуры. В редких случаях может сохраняться в течение 2 недель или дольше, а иногда становится хроническим. Поэтому важно, чтобы процедуру выполнял профессионал.

У пожилых пациентов с ослабленным организмом, которым была выполнена процедура по забору спинномозговой жидкости, могут так же наблюдаться признаки снижения внутричерепного давления, такие как головокружение и падения, при попытке встать, мигренозная боль с аурой и без, шум в ушах, тошнота, рвота.