Болезнь Паркинсона

Современная медицина значительно продвинулась в понимании молекулярных механизмов, в результате чего манифестирует и в дальнейшем развивается болезнь Паркинсона. Но несмотря на это, однозначного ответа на вопрос о причинах возникновения заболевания в настоящее время нет. Ученые и медицинское сообщество разделяют несколько мнений. Наиболее распространенное - генетическая предрасположенность к болезни Паркинсона. Выделяют 3 вида генетических факторов:

• Митохондриальные ДНК (при цитоплазматическом наследовании по женской линии).
• Х – хромосома, область Хq13, локус DYT3.
• Дефект генов в аутосомах. Например, в длинной части 6 хромосомы Parkin – ген (CYP2D6, локус 6q25-q27, локус 4q21-q23).

Кроме того, немаловажное значение имеют факторы риска развития болезни Паркинсона. Чаще всего они и запускают патогенетический механизм развития клинических симптомов. К таким факторам относят:

• мужской пол (мужчины болеют чаще женщин)
• европеоидная раса
• проживание в сельской местности
• употребление родниковой воды
• воздействие промышленных выбросов
• контакт с пестицидами\гербицидами

Взаимодействие генетического компонента и факторов запускает процесс дегенерации пигментсодержащих нейронов, а затем и других стволовых нейронов головного мозга. Как только этот процесс начинается, он становится необратимым и начинает распространяться по всему мозгу. Особенно подвержена разрушению белковая субстанция альфа-синуклеин. На клеточном уровне механизм этого процесса проявляется как нарушение дыхательных функций митохондрий и окислительный стресс, который является основной причиной гибели нейронов.

Существует разделение болезни Паркинсона на основе возраста пациента с манифестацией клинических симптомов заболевания, такие как:

• ювенильная форма,
• раннее начало
• поздний дебют.

Также известны различные классификации синдрома паркинсонизма, включая:

• дрожательные,
• дрожательно-ригидные,
• ригидно-дрожательные,
• акинетико-ригидные
• смешанные формы.

Тем не менее, следует отметить, что эти классификации не являются исчерпывающими, и на данный момент нет единого подхода к этому вопросу.

Как говорилось ранее, существует тетрада моторных симптомов, которая является основой в постановке диагноза болезни Паркинсона:

• брадикинезия (снижение скорости движений, иначе называют гипокинезия),
• тремор покоя с частотой 4-6 Гц,
• ригидность (феномен "свинцовой трубки", феномен "зубчатого колеса"),
• постуральная неустойчивость (если больного слегка подтолкнуть назад, он будет долго пятиться или упадет).

Отдельно можно выделить нарушение позы - в связи с тем, что повышается тонус в противогравитационной (сгибательной мускулатуре), возникает изменение позы:

• сгибательная поза (поза просителя),
• камптокормия,
• антероколлис,
• синдром Пизанской башни.

Самым заметным и легко обнаруживаемым симптомом является тремор. Возможны различные виды тремора, включая тремор покоя, постуральный тремор или интенционный тремор. Ригидность мышц может быть незаметной на ранних стадиях болезни, особенно при дрожательной форме болезни Паркинсона, но становится очевидной при прогрессировали заболевания.

Кроме того, среди симптомов болезни Паркинсона выделяются немоторные симптомы, которые подразделяют на:

• Вегетативные нарушения: сердечно-сосудистые (кардиоваскулярные), пищеварительные (гастроинтестинальные), расстройства мочеиспускания, терморегуляции, изменение массы тела, сексуальная дисфункция, нарушения слезоотделения, иннервации зрачка, кожно-трофические и другие.
• Сенсорные нарушения: болевой синдром (45-75%), покалывания, жжения, зуда, онемения, обонятельная дисфункция (73-90%), синдром беспокойных ног, акатизия.

Кроме моторных симптомов болезнь Паркинсона часто сопровождается "некоторыми" симптомами:

• амимия (отсутствие или значительное снижение мимической активности)
• гиподинамия (уменьшение двигательной активности)
• общая скованность (скованность тела и движений - пациенты передвигаются маленькими шажками)
• статический тремор или тремор покоя по типу "счета монет" или "катания пилюль"
• ахейрокинез (руки при ходьбе прилежат к туловищу)
• латеро-, про-, ретропульсии
• мышечный тонус повышен по пластическому типу ("зубчатое колесо")
• олигобрадилалия (речь тихая, монотонная, медленная)
• брадифрения (замедление мышления)
• брадипсихия (трудно переключиться с одной мысли на другую)
• акайрия (вязкость, прилипчивость, эгоцентризм)
• каталепсия - феномены застывания в неудобной позе в результате усиления тонических постуральных рефлексов (рефлексов положения) с развитием фиксационной ригидности:

- симптом подушки

- феномен Вестфаля в положении тыльного сгибания стопы

- феномен голени - застывание её в положении сгибания, лежа на животе, и другие вычурные застывания

• Нарушения сна и бодрствования (инсомния 65-98%, повышение дневной сонливости. нарушение поведения в фазу с БДГ - REM-фазу 25-70%, парасомнии, синдром ночного апноэ 30-70%).

Всего можно выделить пять стадий заболевания Паркинсона, каждый из которых отражает степень выраженности симптомов заболевания и социальной адаптации пациента:

• 0 стадия — отсутствие двигательных проявлений
• I стадия — появление симптомов только на одной стороне тела
• II стадия — симптомы проявляются на обеих сторонах тела без постуральных нарушений
• III стадия — умеренная нестабильность осанки, но пациент не требует посторонней помощи
• IV стадия — значительная потеря двигательной активности, но пациент способен стоять и передвигаться без поддержки
• V стадия — пациент полностью зависим от посторонней помощи и прикован к креслу или кровати.

Диагноз БП ставится при:

• Возникновении в течение года 2 или 3-х основных симптомов паркинсонизма (брадикинезии - обязательно, а также ригидности и/или тремора покоя 4-6 Гц).
• Односторонность поражения в начале заболевания (гемипаркинсонизм).
• Улучшение состояния на препаратах, содержащих L-дофа.

Синдром паркинсонизма ставится при его появлении на фоне основного заболевания (сосудистого, на лечении психотропными препаратами).
В качестве ригидности при болезни Паркинсона важно выявление феномена "свинцовой трубки", а не только феномена "зубчатого колеса".

1-ый этап диагностики паркинсонизма
Необходимо рассмотреть процесс определения синдрома паркинсонизма и различение его от других неврологических и психопатологических синдромов, которые могут иметь схожие проявления. Истинный паркинсонизм характеризуется наличием гипокинезии вместе с одним из следующих симптомов: тремор покоя с частотой 4-6 Гц, мышечная ригидность, постуральная неустойчивость, не связанная с проблемами вестибулярной системы, зрением или мозжечком.

2-ой этап диагностики паркинсонизма
Исключение других заболеваний, которые могут проявляться симптомами, похожими на паркинсонизм, основывается на нескольких критериях:

1. Наличие окулогирных кризов.
2. Проведение терапии нейролептиками до развития болезни.
3. История повторных инсультов с постепенным прогрессированием симптомов паркинсонизма, подтвержденный энцефалит или множественные травмы головы.
4. Длительная ремиссия.
5. Исключительно односторонние симптомы в течение более 3 лет.
6. Проявление симптомов, связанных с мозжечком.
7. Паралич взора из-за повреждения ядер надпочечников.
8. Ранее выраженные признаки деменции.
9. Ранее выраженные признаки вегетативной недостаточности.
10. Обнаружение симптома Бабинского.
11. Наличие опухоли головного мозга или открытой гидроцефалии.
12. Неэффективность высоких доз леводопы.
13. Интоксикация МФТП.

3-й этап диагностики паркинсонизма
Для диагностики болезни Паркинсона необходимо обнаружение минимум трех следующих симптомов:

• Начало односторонних проявлений заболевания
• Наличие тремора покоя
• Асимметричность симптомов, с более выраженным проявлением на стороне тела, с которой началось заболевание
• Реакция пациента на леводопу в диапазоне от 70% до 100%
• Прогрессирующий характер заболевания
• Эффективность леводопы на протяжении пяти и более лет
• Продолжительность заболевания от 10 лет и более

Для исследования пациентов с подозрением на болезнь Паркинсона используются методы реоэнцефалографии, электроэнцефалографии (ЭЭГ) и нейровизуализации, такие как компьютерная томография (КТ) головного мозга и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Различия в лечении болезни Паркинсона на ранних и поздних стадиях являются значительными, поэтому необходимо рассмотреть их отдельно.

Не всегда диагноз болезни Паркинсона означает немедленное начало медикаментозного лечения. Чтобы определить оптимальное время для начала терапии, врач учитывает различные факторы, такие как степень тяжести заболевания на текущей стадии, его продолжительность, скорость прогрессирования клинических проявлений, наличие сопутствующих заболеваний и личные особенности пациента (такие как профессиональная деятельность, социальное и семейное положение, психическое состояние, принимаемую терапию по хроническим патологиям и другие индивидуальные факторы). Главная цель лекарственной терапии - восстановление нарушенных функций с использованием минимально эффективных доз.

В начальные стадии болезни Паркинсона обычно рекомендуется использовать терапию, направленную на различные звенья биологических превращений дофамина в головном мозге. Препараты могут:

• стимулировать производство и высвобождение дофамина в мозге,
• предотвращать его обратное всасывание
• снижать распад дофамина и его продуктов обмена.
• кроме того, эти препараты могут активизировать дофаминовые рецепторы
• препятствовать гибели нейронов.

Это все лекарства различных грума с разным механизмом действия, поэтому они и влияют на разные звенья. К числу таких медикаментов относятся

• амантадин
• селективные ингибиторы МАО-В, например, селегилин,
• агонисты дофаминовых рецепторов, включая пирибедил и прамипексол.

Эти лекарства могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации. Их эффективность несколько ниже по сравнению с препаратами, содержащими леводопу, однако они подходят для лечения начальных стадий болезни Паркинсона. Агонисты дофаминовых рецепторов могут оттянуть на довольно длительное время необходимость применения леводопы на ранних стадиях, а также снизить ее дозу на поздних этапах. Несмотря на это, у них есть ряд побочных эффектов, таких как язва желудка, ортостатическая гипотензия, психические нарушения, эритромелалгия, ретроперитонеальный фиброз и другие, а также они могут снижать чувствительность постсинаптических дофаминовых рецепторов, поэтому терапию, правила контроля состояния и частоту повторных визитов в год должен назначить врач-невролог. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением!

Вопрос определения идеального момента для начала лечения с использованием леводопы остается открытым, поскольку четкие критерии для этого пока не установлены. В контексте этого вопроса, важно учитывать возраст пациента, особенно если он превышает 60-70 лет, степень прогрессирования симптомов, и стараться избегать преждевременного применения леводопы. При определении дозировки следует учитывать индивидуальную реакцию пациента на препарат и наблюдаемые улучшения в его профессиональной и социальной жизни.

Независимо от того, как прогрессирует болезнь Паркинсона, ее клиническая картина со временем видоизменяется: симптоматика усугубляется, а также возникают новая, многие симптомы и синдромы оказываются устойчивыми к лечению, что влечет за собой значительное психологическое напряжение у пациента. К тому же, меняется и эффект от использования леводопы - ее эффективность снижается, в то время как возникают лекарственные дискинезии из-за повышенной чувствительности дофаминовых рецепторов.
Уменьшение эффективности терапии отражается в сокращении длительности действия каждой принятой дозы леводопы. Возникает так называемый эффект "ON-Off" ("включения-выключения"), который можно обойти, постепенно увеличивая дозу леводопы. Однако это порождает новые проблемы, с которыми становится все сложнее бороться. Для решения этого вопроса есть два подхода: применение дополнительной дозы леводопы, сокращение промежутков между приемами; и добавление ингибитора КОМТ в лечебную схему, что позволяет пациенту перейти на комбинированный препарат леводопы и энтакапона.

Предрасположенность к побочным эффектам приема леводопы часто выявляется у пациентов с оральными (или другими) гиперкинезами, встречающимися вместе с симптомами гиперкинезии в клинической картине болезни Паркинсона. При этом можно наблюдать одновременное присутствие проявлений избытка дофамина (оральные гиперкинезы) и его недостатка (гипокинезия). Облегчить гиперкинезию можно, снизив дозы леводопы на прием, не изменяя дудочной дозировки, однако это решение снизит частоту гиперкинетических побочных эффектов лишь на время, они возвращаются. Кроме того, не редко после приема леводопы у при болезни Паркинсона обычно отмечается заметное понижение ортостатическая артериальная гипотензия. Оба этих побочных эффекта могут проявиться как при приеме леводопы, так и при использовании агонистов дофаминовых рецепторов, поэтому при выявлении их причины следует уменьшить дозировку соответствующего действующего лекарственного вещества.
Психические нарушения при болезни Паркинсона могут принимать различные формы, включая визуальные галлюцинации, ажитацию, а также депрессию, тревогу и апатию. У ряда пациентов возникают запоминающиеся сновидения и ощущения, словно все происходит наяву. С течением времени эти нарушения могут усиливаться и проявляться даже в состоянии бодрствования. Лечение таких психических нарушений требует консультацию врача-психиатра. Желательно разрешить проблему страха и тревоги безотлагательно, поскольку они могут быть катализаторами развития более серьезных психических нарушений. Большая часть случаев лекарственных дискинезий проявляется в момент пика действия препарата. Наиболее эффективным методом их устранения является снижение дозы леводопы при сохранении общей суточной дозы лекарства. Поэтому прием небольших доз леводопы в течение дня является наиболее надежным способом предотвращения подобных дискинезий.

Нередко леводопа вызывает у пациентов гастростаз (состояние, при котором эвакуация пищи из желудка в 12-перстную кишку происходит с задержкой), в свою очередь леводопа всасывается в кровь в 12-перстной кишке, такое побочное действие приводит к отсроченному эффекту препарата. Пациентам начинает казаться, что лекарство не работает и они выпивают дополнительную дозу (что является ошибкой), и после эвакуации из желудка пациент получает двойную порцию леводопы, что приводит к дискинезии. Грамотный врач назначит прокинетик, чем решит возникшую проблему.

В этой стадии БП пациенты сталкиваются с такими сложностями как истощение, невозможность стоять, передвигаться и обслуживать себя без помощи посторонних. В этих условиях критически важно предложить комплекс реабилитационных мероприятий, которые бы создавали оптимальные условия для пациента и ухаживающих за ним. Следует учитывать, что на терминальных стадиях б.Паркинсона является тяжелым бременем не только для самого пациента, но и для его семьи, которой может потребоваться поддержка: социальная, психологическая, терапевтическая и даже специализированная медицинская помощь.

В этой стадии БП пациенты сталкиваются с такими сложностями как истощение, невозможность стоять, передвигаться и обслуживать себя без помощи посторонних. В этих условиях критически важно предложить комплекс реабилитационных мероприятий, которые бы создавали оптимальные условия для пациента и ухаживающих за ним. Следует учитывать, что на терминальных стадиях б.Паркинсона является тяжелым бременем не только для самого пациента, но и для его семьи, которой может потребоваться поддержка: социальная, психологическая, терапевтическая и даже специализированная медицинская помощь.