Таламус. Пути глубокой чувствительности

Главная / Экзамен по неврологии / День первый / Таламус, глубокая чувствительность

Таламус. Пути глубокой чувствительности: строение и симптомы поражения.

Таламус - релейная станция всей сенсорной информации как экстероцептивной так и интероцептивной. Передавая информацию в кору головного мозга, она становится осознанной и используется в формировании сложных моторных и психических функций, в том числе сознания. Информация в таламусе подвергается определенной обработке, интегрируется, приобретает эмоциональную окраску. Функциональная значимость ядер таламуса определяется не только их проекцией на другие структуры мозга, но и тем, какие структуры посылают к нему свою информацию. В таламус приходят сигналы от зрительной, слуховой, вкусовой, кожной, мышечной систем, от ядер черепно-мозговых нервов, ствола, мозжечка, продолговатого и спинного мозга. В связи с этим таламус фактически является подкорковым чувствительным центром. Отростки нейронов таламуса направляются отчасти к ядрам полосатого тела конечного мозга (в связи с этим таламус рассматривается как чувствительный центр экстропирамидной системы), отчасти к коре большого мозга, образуя таламокортикальные пути.

Поражение таламуса
При поражении таламуса наблюдается таламический синдром (Дежерина – Русси) – сочетание контралатеральных гемигипестезии, гиперпатии (извращение чувствительности, характеризующееся повышением порога восприятия при нанесении раздражения, отсутствием точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, склонностью к иррадиации), дизестезии и таламических болей (на противоположной стороне, односторонние боли с ощущением жжения и холода на стороне тела, противоположной очагу поражения в таламусе). При этом наблюдается симптом «таламической руки» (предплечье согнуто и пронировано, кисть – в положении сгибания, пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах). В связи с выраженными расстройствами проприоцепции (вегетативные и трофические нарушения) возникают непроизвольные движения по типу псевдохореоатетоза. В случае обширного очага поражения одновременно возникают гемипарез, нестойкая гемианопсия, вегетативные расстройства. Кроме того, в контралатеральных конечностях возможны атаксия и интенционный тремор на противоположной стороне (верхний синдром красного ядра).

Синдром поражения таламуса - синдром зрительного бугра (ретролентикулярный, Дежерина-Русси):
1) контрлатеральная гемигипестезия (поверхностной и глубокой чувствительности) – соматосенсорные ядра (выпадение),
2) спонтанная жгучая боль в контрлатеральной половине тела, не купируемая анальгетиками – соматосенсорные ядра (раздражение),
3) контрлатеральная гомонимная гемианопсия – латеральное коленчатое тело,
4) гомолатеральная гемиатаксия, хореоатетоз – вентральные оральные (экстрапирамидные ядра),
5) парез мимической мускулатуры при выражении эмоций (симптом Венсана) – переднее ядро и связи с лимбической системой,
6) преходящий гемипарез без контрактур – отек заднего бедра внутренней капсулы.

Синдромы поражения внутренней капсулы и лучистого венца.
  • Внутренняя капсула состоит из колена, переднего и заднего бедра.
Поражаются пути:
• Лобно-мостовой путь - переднее бедро
• Корково-ядерный путь - колено
• Чувствительный путь - верхняя треть заднего бедра
• Зрительно-слуховой путь - средняя треть зад бедра
• Затылочно-теменно-мостовой путь - задняя треть задней бедра
При поражении капсулы - гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (заднее бедро) и гемиатаксия (переднее бедро) на противоположной стороне, контрлатеральные СМ поражения 8 и 12 ЧМН по центральному типу.

  • Лучистый венец и внутренняя капсула - белое вещество конечного мозга.
Поражаются - те же пути между корой и внутренней капсулой. Пучки веерообразно расходятся по извилинам.
При поражении: гемипарез, гемигипестезия с неравномерным поражением конечностей; монопарез, моногипестезия.
Дерматографическая карта чувствительной иннервации тела
Пути, проводящие глубокую чувствительность.
1-ый чувствительный нейрон – псевдоуниполярный нейрон спинно-мозгового узла, периферические отростки которых начинаются в синовиальных оболочках суставов, суставных связках, сухожилиях мышц и мышцах и идут в составе периферических нервов, нервных сплетений, спинно-мозговых нервов к спинно-мозговым узлам, а центральные отростки в составе задних корешков, минуя задние рога, вступают в задний канатик своей стороны, образуя тонкий (медиальный – проводит импульсы от нижних отделов одноименной половины тела: ноги, таза, нижних отделов туловища) и клиновидный (латеральный – от верхнего отдела одноименной половины туловища: руки, грудной клетки, шеи) пучки. Пройдя СМ, пучки оканчиваются в одноименных ядрах продолговатого мозга.
2-ые нейроны – клиновидное и тонкое ядра продолговатого мозга, аксоны которых совершают перекрест в межоливном слое и переходят на противоположную сторону продолговатого мозга, формируя медиальную петлю, поднимаются через верхнюю часть моста, ножки мозга и заканчиваются в боковом ядре зрительного бугра.
3-ие нейроны – нейроны бокового ядра зрительного бугра, аксоны которых идут через заднюю ножку внутренней капсулы и в составе лучистого венца достигают постцентральной извилины и верхней теменной дольки.

Синдромы нарушения чувствительности, возникающие при поражении чувствительных путей на различных уровнях
В зависимости от локализации поражения возникают различные варианты (типы) распределения расстройств чувствительности. При поражении периферической нервной системы выявляются мононевритический, полиневропатический и корешковый типы нарушений чувствительности:
  • Мононевритический тип характеризуется нарушением всех видов чувствительности в зоне иннервации нерва и может наблюдаться при травме или сдавлении нерва.
  • Полиневропатический тип возникает при полиневропатиях (например, диабетической или алкогольной), характеризующихся диффузным поражением нервных волокон. Поскольку при полиневропатиях чаще всего страдают наиболее отдаленные веточки самых длинных нервных волокон, возникает симметричное снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей (по типу «носков» и «перчаток»).
  • Корешковый тип наблюдается при поражении задних корешков спинномозговых нервов (например, при их сдавлении грыжей межпозвонкового диска) и характеризуется нарушением всех видов чувствительности в сегменте (дерматоме), соответствующем зоне иннервации данного корешка.
При поражении спинного мозга могут выявляться сегментарно-диссоциированный или спинально-проводниковый типы нарушений чувствительности:
  • Сегментарно-диссоциированный тип развивается при поражении задних рогов спинного мозга (например, в результате расширения центрального канала спинного мозга при сирингомиелии) и характеризуется нарушением поверхностной чувствительности в области дер- матомов, иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга.
  • Спинально-проводниковый тип связан с поражением проводящих путей, несущих поверхностную чувствительность (в передних отделах боковых столбов) или глубокую чувствительность (в задних столбах), и характеризуется нарушением того или иного ее типа либо обо- их типов ниже уровня поражения. Он наблюдается при травме, опухолях, ишемии или воспалении спинного мозга.

При поражении головного мозга на разных уровнях возникает церебрально-проводниковый и корковый типы нарушений:
  • Церебрально-проводниковый тип возникает при поражении ствола мозга, зрительного бугра, внутренней капсулы.
  • Корковый тип связан с повреждением задней центральной извилины и верхней теменной дольки.
Расстройства чувствительности:
Периферический тип расстройства чувствительности – наблюдается при поражении периферических нервов и нервных сплетений, характеризуется расстройством всех видов чувствительности (т.к. в периферических нервах проходят проводники всех видов чувствительности). В связи с тем, что существуют анастомозы между нервами, зоны чувствительных расстройств намного меньшие по сравнению с зонами действительной иннервации конкретного нерва.
Полиневритический (дистальный) тип расстройства чувствительности – наблюдается при множественном поражении периферических нервов, чувствительность нарушается в дистальных отделах рук и ног по типу “перчаток, чулок”
Сегментарный (диссоциированный) тип расстройства чувствительности – наблюдается при поражении чувствительного аппарата спинного мозга (задний рог, белая спайка, задний корешок, спинальный ганглий) и чувствительных ядер черепных нервов мозгового ствола, поражается только болевая и температурная чувствительность, глубокая – сохраняется.
Проводниковый тип расстройства чувствительности - наблюдается при поражении чувствительных проводящих путей, расстройства чувствительности обнаруживается книзу от уровня поражения; при этом глубокая чувствительность расстраивается на одноименной стороне, а поверхностная – на противоположной.
Корковый тип расстройства чувствительности - характеризуется расстройством чувствительности на противоположной стороне тела по типу гемигипестезии или гемианестезии. Может наблюдаться не только симптоматика выпадения, но и раздражения участка коры, что проявляется сенсорными Джексоновскими припадками.
Исследование симптомов натяжения:
  • Симптом Лассега – в положении лежа на спине при попытке согнуть в та- зобедренном суставе выпямленную ногу возникает резкая болезненность в зоне иннервации седалищного нерва – I фаза (1), при последующем сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается – II фаза (2).
  • Симптом Мацкевича (3) – в по- ложении лежа на животе при сгибании ноги в коленном суставе появляются бо- лезненные ощущения по передней по- верхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва).
  • Симптом Вассермана (4) – в положении лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги вверх возникают болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва).
  • Симптом Нери (5) – в положении лежа на спине сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице.
  • Симптом Сикара (6) – резкое тыльное сгиба- ние стопы приводит к возникновению боли по ходу седалищного нерва.
  • Симптом Турина (7) – появление болей в ик- роножных мышцах при резком разгибании большого пальца.
  • Симптом Брогата (8а, 8б) – сочетанное сгиба- ние разогнутой ноги при дополнительном тыльном сгибании стопы усиливает боль.
  • Симптом Бонне (9) – боль в пояснице или по ходу седалищного нерва при приведении больной ноги.
Методы исследования чувствительной сферы

Исследование поверхностной чувствительности
  • Болевая чувствительность определяется путем нанесения уколов иглой или булавкой на симметричных участках тела. Пациент отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и ча- сто, возможна их суммация; если же проведение замедленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению.
  • Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5–10 °С) и горячей (40–45 °С) водой. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разно- видности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холо- довой.
  • Тактильная чувствительность исследуется путем легкого прикосновения кисточки, клочка ваты, пера, бумаги. Исследование можно производить также очень легким прикосно- вением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы).

Исследование глубокой чувствительности
  • Мышечно-суставное чувство. Пациент с закрытыми глазами должен определить локализацию и направление движений в мелких и крупных суставах рук или ног (или повторить эти движения). Следующий прием: руки вытянуты вперед, при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука или совершает волнообразные движения, или падает, или не доводится до уровня другой руки.
  • Вибрационная чувствительность. Проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Пациент указыает на продолжительность и силу ощущения вибрации. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность.
  • Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняются восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьезометр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах.
  • Чувство массы. Исследуется при помощи двух одинаковых по форме и величине, но разных по весу (разница 15–20 г) предметов, положенных на ладони пациенту.
  • Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки). Пациент должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге – вверх или вниз.

Исследование сложной чувствительности
  • Чувство локализации. Пациент с закрытыми глазами должен точно указать место на своем теле, на которое наносится тактильное или болевое раздражение.
  • Дискриминационная чувствительность (способность различать два наносимых одно- временно раздражения кожи). Исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмер- ным анестезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальную ди- станцию между двумя точками. Это расстояние изменяется на разных частях тела: 1 мм – на кончике языка, 2–4 мм – на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4–6 мм – на тыльной по- верхности пальцев, 8–12 мм – на ладони, 20–30 мм – на тыльной стороне кисти. Большее рас- стояние имеется на предплечье, плече, теле, голени и бедре. Сравниваются две стороны.
  • Двухмерно-пространственное чувство – узнавание знаков, написанных на коже: иссле- дуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогностическое чувство – узнавание предмета на ощупь: больной с закрытыми глазами определяет путем ощупывания положенные в руку предметы, их форму, величину, консистенцию.