Пути поверхностной чувствительности

Главная / Экзамен по неврологии / День первый / Пути поверхностной чувствительности

Пути поверхностной чувствительности: строение и симптомы поражения. Виды и типы нарушений чувствительности

Рецепторы – периферические окончания афферентных нервных волокон, которые явля- ются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. Они способны воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и преобразо- вывать их в нервные импульсы. Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый этап анализа внешних раздражителей – разложение целого на части, дифференциация харак- тера и качества сигналов.

Классификация рецепторов:
  • Экстерорецепторы, в том числе контактрецепторы, воспринимающие тактильные, болевые и температурные раздражители, и дистант(теле)рецепторы, воспринимающие световые, звуковые и другие раздражители.
  • Проприорецепторы получают информацию о положении тела в пространстве, степени сокращения мышц, располагаются в мышцах, сухожилиях, суставах.
  • Интерорецепторы (хеморецепторы, барорецепторы, осморецепторы и пр.) получают информацию от внутренних органов.

Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептивные рецепторы (боль).
Рецепторы содержатся также в более глубоких тканях: мышцах, сухожилиях, фасциях, суставах. Мышечные рецепторы включают несколько типов, наиболее важными из которых являются нервно- мышечные веретена. Они реагируют на растяжение мышц и ответственны за осуществление рефлекса растяжения.

Тельца Гольджи – Маццони – толстые миелиновые волокна, «намотанные» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон, окруженные соединительно-тканной капсулой. Они расположены между сухожилием и мышцей. Подобно мышечным ве- ретенам, они реагируют на натяжение, но порог их чувствительности выше.
Инкапсулированные, более дифференцированные тельца, очевидно, обеспечивают эпикритическую чувствительность, ощущение легкого прикосновения, вибрации, давления. Свободные нервные окончания обеспечивают протопатическую чувствительность, например различия в силе боли или температуре.
Волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен, имеют толстую миелиновую оболочку и занимают самую медиальную часть заднего корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов. Латеральные волокна почти не мие- линизированы и проводят болевые и температурные импульсы. Только некоторые импульсы, приходящие из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и осознаются; большинство же импульсов нужно для автоматического контроля двигательной активности, необходимой для стояния или ходьбы.
Дерматографическая карта чувствительной иннервации тела
К путям поверхностной чувствительности относятся: передний и латеральный спинно-таламический пути.

1-ые чувствительные нейроны – псевдоуниполярные клетки спинно-мозговых узлов, периферические отростки которых начинаются в коже и слизистых и идут в составе периферических нервов, нервных сплетений, спинно-мозговых нервов к спинно-мозговым узлам, а центральные в составе задних корешков входят в задний рог СМ и оканчиваются у клеток его основания, где начинается второй нейрон.
2-ые нейроны – чувствительные нейроны задних рогов СМ, аксоны которых проходят в косом направлении через белую спайку двух-трех сегментов СМ на противоположную сторону и формируют передний (идет в передних канатиках) и латеральный (идет в боковых канатиках) спинно-таламические пути.
Спинно-таламические пути, поднимаясь вверх, проходят в задних отделах продолговатого мозга, моста, ножек мозга и достигают в составе медиальной петли 3-х нейронов. Медиальная петля образована аксонами 2-ых нейронов глубокой чувствительности противоположной стороны. В медиальной петле проводники глубокой чувствительности идут медиально, а поверхностной – латерально. На всем протяжении медиальной петли к различным образованиям гипоталамуса, ретикулярной формации, ядер черепных нервов отходят коллатерали.
3-ие нейроны – нейроны бокового ядра зрительного бугра, аксоны которых образуют бугорно-корковые пучки, проходящие через заднюю ножку внутренней капсулы и направляющиеся в виде лучистости в постцентральную извилину и частично в верхнюю теменную дольку.
В постцентральной извилине рецепторные поля противоположной половины тела проецируются в обратной последовательности (в верхнем отделе проецируются рецепторы кожи ноги, в среднем – туловища и руки, в нижнем – головы и шеи).

NB! Закон эксцентрического расположения длинных проводников (закон Ауэрбаха-Флаттау): от дерматомов, расположенных ниже (ноги), нервные волокна ложатся кнаружи, а от дерматомов, расположенных выше (руки) – кнутри. При интрамедуллярных процессах зона расстройств чувствительности распространяется сверху вниз (нисходящий тип), а при экстрамедуллярных – снизу вверх (восходящий тип).
Синдромы нарушения чувствительности, возникающие при поражении чувствительных путей на различных уровнях
В зависимости от локализации поражения возникают различные варианты (типы) распределения расстройств чувствительности. При поражении периферической нервной системы выявляются мононевритический, полиневропатический и корешковый типы нарушений чувствительности:
  • Мононевритический тип характеризуется нарушением всех видов чувствительности в зоне иннервации нерва и может наблюдаться при травме или сдавлении нерва.
  • Полиневропатический тип возникает при полиневропатиях (например, диабетической или алкогольной), характеризующихся диффузным поражением нервных волокон. Поскольку при полиневропатиях чаще всего страдают наиболее отдаленные веточки самых длинных нервных волокон, возникает симметричное снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей (по типу «носков» и «перчаток»).
  • Корешковый тип наблюдается при поражении задних корешков спинномозговых нервов (например, при их сдавлении грыжей межпозвонкового диска) и характеризуется нарушением всех видов чувствительности в сегменте (дерматоме), соответствующем зоне иннервации данного корешка.
При поражении спинного мозга могут выявляться сегментарно-диссоциированный или спинально-проводниковый типы нарушений чувствительности:
  • Сегментарно-диссоциированный тип развивается при поражении задних рогов спинного мозга (например, в результате расширения центрального канала спинного мозга при сирингомиелии) и характеризуется нарушением поверхностной чувствительности в области дер- матомов, иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга.
  • Спинально-проводниковый тип связан с поражением проводящих путей, несущих поверхностную чувствительность (в передних отделах боковых столбов) или глубокую чувствительность (в задних столбах), и характеризуется нарушением того или иного ее типа либо обо- их типов ниже уровня поражения. Он наблюдается при травме, опухолях, ишемии или воспалении спинного мозга.

При поражении головного мозга на разных уровнях возникает церебрально-проводниковый и корковый типы нарушений:
  • Церебрально-проводниковый тип возникает при поражении ствола мозга, зрительного бугра, внутренней капсулы.
  • Корковый тип связан с повреждением задней центральной извилины и верхней теменной дольки.
Расстройства чувствительности:
Периферический тип расстройства чувствительности – наблюдается при поражении периферических нервов и нервных сплетений, характеризуется расстройством всех видов чувствительности (т.к. в периферических нервах проходят проводники всех видов чувствительности). В связи с тем, что существуют анастомозы между нервами, зоны чувствительных расстройств намного меньшие по сравнению с зонами действительной иннервации конкретного нерва.
Полиневритический (дистальный) тип расстройства чувствительности – наблюдается при множественном поражении периферических нервов, чувствительность нарушается в дистальных отделах рук и ног по типу “перчаток, чулок”
Сегментарный (диссоциированный) тип расстройства чувствительности – наблюдается при поражении чувствительного аппарата спинного мозга (задний рог, белая спайка, задний корешок, спинальный ганглий) и чувствительных ядер черепных нервов мозгового ствола, поражается только болевая и температурная чувствительность, глубокая – сохраняется.
Проводниковый тип расстройства чувствительности - наблюдается при поражении чувствительных проводящих путей, расстройства чувствительности обнаруживается книзу от уровня поражения; при этом глубокая чувствительность расстраивается на одноименной стороне, а поверхностная – на противоположной.
Корковый тип расстройства чувствительности - характеризуется расстройством чувствительности на противоположной стороне тела по типу гемигипестезии или гемианестезии. Может наблюдаться не только симптоматика выпадения, но и раздражения участка коры, что проявляется сенсорными Джексоновскими припадками.
Исследование симптомов натяжения:
  • Симптом Лассега – в положении лежа на спине при попытке согнуть в та- зобедренном суставе выпямленную ногу возникает резкая болезненность в зоне иннервации седалищного нерва – I фаза (1), при последующем сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается – II фаза (2).
  • Симптом Мацкевича (3) – в по- ложении лежа на животе при сгибании ноги в коленном суставе появляются бо- лезненные ощущения по передней по- верхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва).
  • Симптом Вассермана (4) – в положении лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги вверх возникают болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне иннервации бедренного нерва).
  • Симптом Нери (5) – в положении лежа на спине сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице.
  • Симптом Сикара (6) – резкое тыльное сгиба- ние стопы приводит к возникновению боли по ходу седалищного нерва.
  • Симптом Турина (7) – появление болей в ик- роножных мышцах при резком разгибании большого пальца.
  • Симптом Брогата (8а, 8б) – сочетанное сгиба- ние разогнутой ноги при дополнительном тыльном сгибании стопы усиливает боль.
  • Симптом Бонне (9) – боль в пояснице или по ходу седалищного нерва при приведении больной ноги.
Методы исследования чувствительной сферы

Исследование поверхностной чувствительности
  • Болевая чувствительность определяется путем нанесения уколов иглой или булавкой на симметричных участках тела. Пациент отвечает: «остро» или «тупо». Следует «идти» от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и ча- сто, возможна их суммация; если же проведение замедленно, ответ больного соответствует предыдущему раздражению.
  • Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5–10 °С) и горячей (40–45 °С) водой. Больного просят давать ответ: «горячо» или «холодно». Обе разно- видности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холо- довой.
  • Тактильная чувствительность исследуется путем легкого прикосновения кисточки, клочка ваты, пера, бумаги. Исследование можно производить также очень легким прикосно- вением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы).

Исследование глубокой чувствительности
  • Мышечно-суставное чувство. Пациент с закрытыми глазами должен определить локализацию и направление движений в мелких и крупных суставах рук или ног (или повторить эти движения). Следующий прием: руки вытянуты вперед, при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука или совершает волнообразные движения, или падает, или не доводится до уровня другой руки.
  • Вибрационная чувствительность. Проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Пациент указыает на продолжительность и силу ощущения вибрации. Обращают внимание на интенсивность вибрации и ее длительность.
  • Чувство давления исследуется путем нажатия на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняются восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьезометр, в которых дифференцировка локального давления определяется в граммах.
  • Чувство массы. Исследуется при помощи двух одинаковых по форме и величине, но разных по весу (разница 15–20 г) предметов, положенных на ладони пациенту.
  • Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки). Пациент должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге – вверх или вниз.

Исследование сложной чувствительности
  • Чувство локализации. Пациент с закрытыми глазами должен точно указать место на своем теле, на которое наносится тактильное или болевое раздражение.
  • Дискриминационная чувствительность (способность различать два наносимых одно- временно раздражения кожи). Исследуется циркулем Вебера или калиброванным двухмер- ным анестезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальную ди- станцию между двумя точками. Это расстояние изменяется на разных частях тела: 1 мм – на кончике языка, 2–4 мм – на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4–6 мм – на тыльной по- верхности пальцев, 8–12 мм – на ладони, 20–30 мм – на тыльной стороне кисти. Большее рас- стояние имеется на предплечье, плече, теле, голени и бедре. Сравниваются две стороны.
  • Двухмерно-пространственное чувство – узнавание знаков, написанных на коже: иссле- дуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогностическое чувство – узнавание предмета на ощупь: больной с закрытыми глазами определяет путем ощупывания положенные в руку предметы, их форму, величину, консистенцию.