Периферическая нервная система

Главная / Экзамен по неврологии / День третий / Периферическая НС

Периферическая нервная система. Строение, функции, синдромы поражений. Методика исследования

Передние корешки спинного мозга: периферический паралич мышц в зоне поврежденных корешков.
Задние корешки спинного мозга: опоясывающие, стреляющие боли, анестезия, болезненность в точках выхода корешков, симптомы натяжения.

Плечевое сплетение (C5–Th1): упорные боли по всей руке, усиливающиеся при движениях, периферический паралич руки, арефлексия, анестезия в зоне иннервации сплетения.
Верхняя ветвь плечевого сплетения (С5–С6) – паралич Дюшена-Эрба: парез проксимальных мышц руки, гипестезия по наружной поверхности всей руки, выпадение рефлекса с двуглавой мышцы плеча.
Нижняя ветвь плечевого сплетения (С7–Th1) – паралич Дежерина-Клюмпке: парез мышц предплечья, кисти и пальцев при сохранности движений в плече, гипестезия на всей внутренней поверхности руки, вазомоторно – трофические расстройства в дистальных отделах кисти, выпадение карпорадиального рефлекса, синдром Горнера.
Невропатия локтевого нерва: ограничение ладонного сгибания кисти, приведения, разведения пальцев, разгибательная контрактура в основных фалангах и сгибательная – в концевых фалангах, особенно IV и V пальцев (поза «когтистой лапы»); атрофия межкостных мышц кисти, червеобразных мышц, мышц гипотенара, частичная атрофия мышц предплечья; гипестезия на ладонной поверхности V пальца, тыльной поверхности V и IV пальцев, ульнарной поверхности III пальца.
Невропатия срединного нерва: нарушение сгибания и пронации кисти, I, II, III пальцев, оппозиции большого пальца, сгибания средних и концевых фаланг II и III пальцев, атрофия мышц предплечья и тенара («обезьянья рука»): кисть уплощена, пальцы разогнуты, большой палец приведен к указательному); гипестезия на кисти, ладонной поверхности I, II, III пальцев, лучевой поверхности IV пальца; вегетативно-трофические расстройства в зоне иннервации, каузалгии при травмах.
Невропатия лучевого нерва: слабость разгибания предплечья и кисти, отсутствие (снижение) рефлекса с трехглавой мышцы плеча, «свисающая» или «падающая» кисть, слабость разгибания и отведения I пальца; гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья; гипестезия на задней поверхности плеча и предплечья, наружной половине тыльной поверхности кисти и I пальца, а также основных фаланг II и лучевой поверхности III пальцев кисти.
Поясничное сплетение (Тh12–L4): высокое поражение бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра.
Бедренный нерв: при поражении в полости таза – нарушение сгибания бедра и разгибания голени, атрофия мышц передней поверхности бедра, невозможность ходьбы по лестнице, бега, прыгания; гипестезия на нижних 2/3 передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени, выпадение коленного рефлекса, положительные симптомы Вассермана, Мацкевича; при низком уровне – изолированное поражение четырехглавой мышцы.
Запирательный нерв: нарушение приведения бедра, скрещивания ног, поворота бедра кнаружи, атрофия аддукторов бедра, гипестезия на внутренней поверхности бедра.
Наружный кожный нерв бедра: гипестезия на наружной поверхности бедра, парестезии, иногда сильные невралгические приступообразные боли (болезнь Рота-Бернгардта).
Крестцовое сплетение (L4–S4): клиника определяется поражением седалищного нерва с его основными ветвями (большеберцовым и малоберцовым нервами), верхнего и нижнего ягодичных нервов, заднего кожного нерва бедра.
Седалищный нерв: при высоком поражении – парез сгибателей голени, паралич стопы и пальцев, отвисание стопы, атрофия мышц задней поверхности бедра, мышц голени и стопы; гипестезия на передней, наружной и задней поверхностях голени, тыльной и подошвенной поверхностях стопы, пальцев, выпадение ахиллова рефлекса, боли по ходу седалищного нерва, болезненность точек Валле, положительные симптомы натяжения, анталгический сколиоз, вазомоторно-трофические расстройства, при травме – каузалгии.

Большеберцовый нерв:

~ нарушение сгибания стопы и пальцев,
~ ротация стопы кнаружи,
~ невозможность стоять на носках, «пяточная стопа»
~ атрофия икроножных мышц, атрофия мышц стопы,
~ гипестезия на задней поверхности голени, на подошве, подошвенной поверхности пальцев,
~ выпадение ахиллова рефлекса,
~ вегетативно-трофические расстройства, при травме – каузалгии.

Малоберцовый нерв:

~ ограничение разгибания стопы и пальцев,
~ невозможность стоять на пятках,
~ свисание стопы книзу и ротация внутрь («конская стопа»),
~ «петушиная походка» (больной высоко поднимает ногу, чтобы не задеть стопой о пол),
~ атрофия мышц передненаружной поверхности голени,
~ гипестезия на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стоп.

Ягодичные нервы: нарушение разгибания бедра и фиксации таза, «утиная походка», атрофия ягодичных мышц.
Задний кожный нерв бедра: гипестезия на задней поверхности бедра и нижних отделах ягодиц.

Методы исследования: диагноз поражения периферической нервной системы ставится в первую очередь на основании клинических данных. Дополнительные исследования (электронейромиография, УЗИ, МРТ, КТ) только уточняют степень поражения и его локализацию.

Синдромы полинейропатии и полирадикулонейропатии

Радикулярный синдром: спонтанные боли, болезненность в точках выхода корешков, симптомы натяжения, сегментарные расстройства чувствительности.
Полиневритический синдром: (множественное, чаще симметричное поражение нервных стволов конечностей) – периферический паралич или парез дистальных отделов конечностей, гипестезия по типу «чулок и перчаток», парестезии, боли по ходу нервных стволов, арефлексия, вегетативнотрофические расстройства.
Полинейропатия (ПНП) – множественные поражения периферических нервов, характеризующиеся диффузным, относительно симметричным поражением нервных волокон и проявляющиеся моторными, сенсорными и вегетативными симптомами.

По преобладающему механизму повреждения нервов выделяют следующие формы полинейропатии:
1) демиелинизирующие
2) аксональные
3) нейропатические - связаны с поражением тел нервных клеток.

По преобладанию поражения нервов с той или иной функцией выделяют следующие формы полинейропатии:
1) сенсорную - в клинической картине преобладают признаки вовлечения в процесс чувствительных нервов (онемение, жжение, боль);
2) моторную - преобладают признаки поражения двигательных волокон (мышечная слабость, атрофия мышц);
3) сенсомоторную - имеются симптомы поражения одновременно чувствительных и двигательных волокон;
4) вегетативную - в клинической картине преобладают признаки вовлечения в процесс вегетативных нервов, например, потоотделение (учащенное сердцебиение, склонность к запорам, сухость кожи);
5) смешанную. В зависимости от причины, вызвавшей развитие полинейропатии, выделяют следующие ее формы:

идиопатические - причина развития этих полинейропатий до конца не известна, хотя предполагается роль нарушений иммунитета;
наследственные
дисметаболические - являются следствием нарушения обмена веществ;
токсические - развиваются при воздействии токсических веществ (соли тяжелых металлов, органические растворители);
постинфекционные
паранеопластические - развиваются параллельно с онкологическими (опухолевыми) заболеваниями;

Множественное поражение нервов (полиневропатия).
Возникающий при этом полиневритический тип нарушений чувствительности характеризуется:
а) дистальным характером распределения по типу «перчаток» и «носков»;
б) нарастанием глубины нарушений в дистальном направлении;
в) в проксимальном направлении – постепенным переходом от патологии к норме, без четкой границы;
г) симметричностью чувствительных нарушений.

Чувствительным нарушениям сопутствуют боли и парестезии.

Моторные нарушения
• тремор (дрожание конечностей);
• болезненные судороги в мышцах (крампи);
• фасцикуляции (непроизвольные сокращения отдельных мышечных пучков, которые видны невооруженным взглядом);
• мышечную слабость
• снижение мышечного тонуса;
• атрофия мышц (их истончение);

Вегето-трофические расстройства:
• повышение артериального давления
• тахикардия
• склонность к запорам — из нарушения функции нервов, обеспечивающих работу желудочно-кишечного тракта;
• гипогидроз — сухость кожи из-за недостаточного потоотделения.

Диагностика
1) Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
• как давно появились симптомы полинейропатии (онемение кожи, мышечная слабость и т.п.);
• не злоупотребляет ли пациент алкоголем;
• связана ли его профессиональная деятельность с какими-либо химическими веществами (бензин, соли тяжелых металлов);
• имеет ли пациент сахарный диабет (заболевание, характеризующееся периодическим или постоянным подъемом уровня глюкозы в крови, что токсически сказывается на всех органах и тканях);
• не было ли подобных симптомов у кого-то из ближайших родственников.
2) Неврологический осмотр: поиск признаков неврологической патологии (зоны онемения кожи, мышечная слабость, нарушение трофики (совокупность процессов клеточного питания, обеспечивающих жизнедеятельность клеток) кожи, выражающееся в выпадении волос и истончении кожи).
3) Анализ крови: определение уровня глюкозы, продуктов обмена белка (мочевина, креатинин).
4) Анализ крови на возможные токсины: соли тяжелых металлов.
5) Электронейромиография: метод позволяет оценить скорость проведения импульса по нервным волокнам и определить признаки повреждения нервов.
6) Биопсия нервов

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия – наиболее часто (синдром Гийена-Барре).
Характеризуется нарушением чувствительности и слабостью, которые обычно начинаются со стоп. Нередко заболевание развивается через несколько недель после острой вирусной инфекции. В течение нескольких дней или недель симптоматика нарастает. Двигательные и сенсорные нарушения распространяются вверх и захватывают верхние конечности. Почти всегда пациент обращается за врачебной помощью с жалобами на слабость.

Диагноз устанавливают на основании наличия прогрессирующих нарушений чувствительности и слабости, распространяющихся по «восходящему» типу, которые обычно более выражены в дистальных отделах конечностей; угасания или полной утраты проприоцептивных рефлексов; повышения уровня белка в цереброспинальной жидкости. В периферической крови может наблюдаться чуть повышенное количество лейкоцитов.

Электромиографическое исследование выявляет значительное уменьшение скорости проведения по нервным волокнам. Больные с подозрением на острую воспалительную демиелинизирующую нейропатию должны быть обязательно госпитализированы. В легких случаях требуется только внимательное врачебное наблюдение за характером и степенью прогрессирования слабости.

Вернуться к вопросам третьего дня

Список литературы