Спинной мозг

Спинной мозг (medulla spinalis) представляет собой цилиндрический тяж длиной 40–50 см, расположенный внутри позвоночного канала. Он окружен тремя оболочками: твердой, паутинной, мягкой – и фиксируется внутри канала зубчатой связкой и своими корешками. Между внутренней поверхностью позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой находится эпидуральное пространство, содержащее жировую ткань и внутренние позвоночные венозные сплетения. Между твердой мозговой и паутинной оболочками имеется субдуральное пространство щелевидной формы, заполненное небольшим количеством прозрачной жидкости. Между паутинной и мягкой оболочками находится субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Верхней его границей является место перекреста пирамид, что соответствует верхнему краю первого шейного позвонка и месту отхождения первой пары корешков спинномозговых нервов. Нижняя граница соответствует II, реже I поясничному позвонку.

На передней поверхности спинного мозга по средней линии имеется глубокая передняя срединная щель (fissura mediana anterior), на задней поверхности посередине – срединная борозда (sulcus medianus posterior). На боковых поверхностях каждой стороны расположены две латеральные борозды – передняя и задняя (sulcus anterolateralis, sulcus posterolateralis). В области данных борозд от спинного мозга отходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. На каждом из задних корешков имеется утолщение – спинномозговой узел (gangl. sensorium n. spinalis, или gangl. spinale). Передний и задний корешки соответствующей стороны соединяются между собой в области межпозвоночного отверстия и образуют спинномозговой нерв (n. spinalis).

Всего на протяжении спинного мозга отходят 124 корешка (по 62 задних и передних). Из них формируется 31 пара спинномозговых нервов. Участок спинного мозга, который соответствует расположенным в одной плоскости четырем корешкам n. spinalis, составляет сегмент спинного мозга. Спинной мозг состоит из 31–32 сегментов и может быть разделен на пять отделов: шейный отдел – 8 сегментов; грудной отдел – 12 сегментов; поясничный отдел – 5 сегментов; крестцовый отдел – 5 сегментов; копчиковый отдел – 1–2 сегмента. В каждый сегмент входят два чувствительных и выходят два двигательных корешка. Средний диаметр спинного мозга равен 1 см, однако в местах, где отходят спинномозговые нервы для конечностей, образуются утолщения до 1,5 см: шейное (intumescentia cervicalis) – на уровне С5—Th2 сегментов и пояснично-крестцовое (intumescentia lumbosacralis) – на уровне L1—S2 сегментов.

На уровне I–II поясничных позвонков спинной мозг образует сужение – мозговой конус (conus medullaris), состоящий из трех нижних крестцовых и копчиковых сегментов, от которого отходит терминальная (конечная) нить (filum terminale). У плода 3 мес. спинной мозг оканчивается у V поясничного позвонка, при рождении – у III поясничного позвонка.

Скелетотопия сегментов спинного мозга имеет большое значение для топической диагностики заболеваний и травм нервной системы. Длина спинного мозга меньше длины позвоночного канала, поэтому его сегменты лежат выше соответствующих позвонков: в нижнем шейном отделе – выше на один позвонок, в верхнем грудном – на два, в нижнем грудном – на три. Поясничные сегменты находятся на уровне Х – XII грудных позвонков, крестцовые и копчиковые

– соответственно на уровне XII грудного – II поясничного позвонков. Ниже последнего, в полости позвоночного канала, находятся только корешки поясничных и крестцовых спинномозговых нервов, образующие так называемый конский хвост (cauda equina).

Внутри спинного мозга проходит центральный канал, вокруг которого расположено серое вещество, на поперечном срезе по форме напоминающее бабочку (рис. 8). Часть серого вещества, лежащая кпереди и кзади от центрального канала, называется передней серой спайкой (commissura grisea anterior) и задней серой спайкой (commissura grisea posterior).

Остальная часть серого вещества делится на передние и задние рога спинного мозга. В латеральном отделе переднего рога имеется выступ серого вещества, именуемый боковым рогом. Он наиболее выражен на нижнем шейном и верхнем

грудном уровнях, от него в направлении к заднему рогу отходит сетка тонких перекладин серого вещества – ретикулярная формация (formatio reticularis). Серое вещество состоит из нервных клеток с их отростками, нейроглии и сосудов. Часть нейронов, связанных между собой с помощью синаптических структур, располагается группами, что обычно обозначается как ядра.

Основными являются:

–двигательные, или моторные, клетки передних рогов, дающие волокна передних корешков (периферические двигательные нейроны);

–чувствительные клетки – вторые нейроны болевой и температурной чувствительности, расположенные в заднем роге;

–клетки проприоцепторов мозжечка – вторые нейроны, расположенные в основании заднего рога, образуют две группы: грудное ядро (ядро Кларка) дает начало заднему спиномозжечковому пути (Флексига), аксоны проходят в ипсилатеральном боковом канатике; промежуточно-медиальное ядро дает начало переднему спиномозжечковому пути (Говерса), аксоны в большинстве своем переходят на противоположную сторону в составе передней белой спайки;

–клетки вегетативных центров – преимущественно в боковых рогах;

–ассоциативные клетки.

Кроме того, в боковых рогах спинного мозга находятся вегетативные центры. На уровне C7—Th1 (7-й шейный – 1-й грудной) сегментов – centrum ciliospinale, симпатические волокна которого выходят с передними корешками, проходят через систему шейных симпатических ганглиев, симпатический нерв и ресничный узел; в глазу иннервируют три гладкие мышцы: m. dilatator pupillae – расширяющая зрачок; m. tarsalis superior – расширяющая глазную щель; m. orbitalis – определяющая своим напряжением соответствующую степень выстояния глазного яблока из глазницы.

На уровне S3—S5 (крестцовых) сегментов расположены центры мочеиспускания и дефекации (centrum vesicospinale et anospinale), имеющие двустороннюю корковую иннервацию. Отсюда выходят волокна, направляющиеся к детрузору мочевого пузыря и прямой кишке в составе тазового нерва (n. pelvicus) и иннервирующие их гладкую, непроизвольную мускулатуру. От передних рогов этих же сегментов начинается и половой нерв (n. pudendus), иннервирующий поперечнополосатые наружные произвольные сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки. На уровне L1—L2 (поясничных) сегментов от поясничного симпатического мочеполового центра берут начало симпатические волокна, проходящие в составе предкрестцового нерва (n. presacralis) и подчревного сплетения, влияющие на тонус гладкомышечного внутреннего непроизвольного сфинктера мочевого пузыря и обеспечивающие вазомоторные функции. На уровне L1—L3 сегментов находится центр эякуляции, а на уровне S2—S5 сегментов – эрекции.

Снаружи от серого вещества находится белое вещество, которое делится на передние, боковые и задние канатики. Оно состоит из нервных волокон, сливающихся в отдельные системы, которые называются проводящими путями.

Среди них выделяют нисходящие, или двигательные (эфферентные), пути:

–латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь – tr. corticospinalis (pyramidalis) lateralis – в боковых канатиках;

–передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь – tr. corticospinalis (pyramidalis) anterior – в передних канатиках;

–красноядерно-спинномозговой путь (tr. rubrospinalis), или пучок Монакова – в боковых канатиках;

–крышеспинномозговой, или тектоспинальный, путь (tr. tectospinalis) – в передних канатиках;

–вестибулоспинномозговой путь (tr. vestibulospinalis), или пучок Левенталя – в переднебоковых канатиках;

–ретикулоспинномозговой путь (tr. reticulospinalis) – в переднебоковых канатиках;

–задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior) – в передних канатиках.

Восходящие, или чувствительные (афферентные), пути:

–спиноталамический путь (tr. spinothalamicus) – в боковых канатиках: аксоны вторых нейронов пути болевой и температурной чувствительности, проходя на противоположную сторону, поднимаются на 2–3 сегмента вверх и располагаются в боковом канатике в соответствии с законом Ауэрбаха – Флатау (эксцентрического расположения длинных проводников); латеральнее проходят волокна, проводящие чувствительность от нижних отделов тела;

–спиномозжечковый передний путь (tr. spinocerebellaris anterior), или пучок Говерса – в боковых канатиках в вентральных отделах;

–спиномозжечковый задний путь (tr. spinocerebellaris posterior), или пучок Флексига – в боковых канатиках в дорсальных отделах;

–тонкий пучок (fasciculus gracilis), или пучок Голля – в задних канатиках медиально;

–клиновидный пучок (fasciculus cuneatus), или пучок Бурдаха – в задних канатиках латерально.

Волокна всех нисходящих проводников заканчиваются у клеток передних рогов спинного мозга. Следовательно, периферический двигательный нейрон получает импульсы от всех отделов нервной системы, относящихся к мышечному тонусу и движению. В то же время посредством восходящих путей через спинной мозг в центральную нервную систему поступает афферентная импульсация.

Участки спинного мозга, прилегающие к серому веществу, заняты короткими восходящими и нисходящими проводниками – интерсегментарными, или ассоциативными, путями, устанавливающими связи между отдельными сегментами спинного мозга.

Сегментарный аппарат спинного мозга – это совокупность функционально взаимосвязанных нервных структур, обеспечивающих сложную и разнообразную рефлекторную деятельность спинного мозга, морфологической основой которой являются простые рефлекторные дуги. В состав его входят задне-корешковые волокна, чувствительные нейроны задних рогов, вставочные нейроны и их интерсегментарные проводники, крупные нейроны собственных ядер передних рогов и начальная часть их аксонов, составляющих передние корешковые волокна. Основной функцией сегментарного аппарата является обеспечение безусловных рефлексов на уровне спинного мозга.

Проводниковый аппарат спинного мозга является составной частью интеграционного аппарата, обеспечивает двустороннюю связь спинного мозга с интеграционными центрами головного мозга и включает афферентные и эфферентные пути (тракты), а также расположенные по ходу афферентных путей собственные ядра задних рогов. Основными функциями проводникового аппарата являются: а) передача эфферентных сигналов к нервным центрам головного мозга и его ствола и б) передача управляющих афферентных сигналов из вышележащих нервных центров к мышцам и внутренним органам (мишеням).

Клиническая картина поражения спинного мозга зависит от уровня локализации патологического процесса и его протяженности по продольной или поперечной оси.

• Синдром поражения передних рогов: периферический паралич с атрофией мышц, иннервируемых поврежденными мотонейронами соответствующего сегмента, – сегментарный (миотомный) паралич, снижение или утрата рефлексов и фасцикулярные подергивания в зоне иннервации пораженных мышц.
• Синдром поражения передних корешков: периферические параличи с атрофией мышц в зоне иннервации корешков.
• Синдром поражения передней серой спайки: двусторонние расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранности мышечно-суставногочувства, тактильной и вибрационной чувствительности (диссоциированный тип) в проекции поврежденных сегментов, при сохранности рефлексов в зоне поражения.
• Синдром поражения боковых рогов: вазомоторные и трофические расстройства на сегментарном уровне, а при поражении на уровне сегментов С8— Тh1 (поражение centrum ciliospinale) – синдром Клода Бернара – Горнера: сужение зрачка (миоз) за счет паралича мышцы, расширяющей зрачок, опущение верхнего века (птоз) за счет паралича верхней тарзальной мышцы (мышцы Мюллера) и западение глазного яблока (энофтальм) за счет пареза круговой мышцы глаза.
• Синдром поражения задних рогов: снижение или утрата болевой и температурной чувствительности при сохранности мышечно-суставного чувства, вибрационной и тактильной чувствительности (диссоциированный тип расстройств), снижение или угнетение рефлексов в зоне пораженных сегментов.
• Синдром поражения задних корешков: стреляющие, опоясывающие боли как симптомы раздражения корешка, расстройство всех видов чувствительности, понижение или утрата рефлексов в зоне пораженных корешков как симптомы выпадения.
• Синдром поражения боковых канатиков: возникновение проводниковых нарушений ниже уровня поражения в виде спастического паралича на стороне очага и утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне с уровня на 2–3 сегмента ниже; при двусторонних поражениях боковых канатиков, помимо двусторонних проводниковых расстройств движений и чувствительности, наблюдается нарушение функции тазовых органов по центральному типу (задержка, периодическое недержание мочи).
• Синдром поражения задних канатиков: снижение или утрата мышечно-суставного чувства, вибрационной и отчасти тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от очага, сенситивная атаксия.
• Синдром комбинированного поражения переднего рога и пирамидного пути:подобное сочетание входит в структуру болезни центрального и периферического мотонейрона и носит название бокового амиотрофического склероза. У пациента выявляется комбинация периферического (вялого) и центрального (спастического) паралича: атрофии мышц рук, в первую очередь кистей, снижение мышечного тонуса, фасцикуляции и фибрилляции, при этом рефлексы повышены, наблюдаются патологические знаки. Одним из патогномоничных симптомов при боковом амиотрофическом склерозе является резкое повышение мандибулярного рефлекса. При вовлечении в процесс ядер двигательных черепных нервов возникают симптомы бульбарного паралича.
• Синдром поражения половины поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара): центральный паралич, расстройство мышечно-суставного чувства, вибрационной и отчасти тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от очага; расстройство болевой, температурной и частично тактильной чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения; развитие в зоне пораженных сегментов на стороне очага сегментарных расстройств чувствительности и периферических параличей (сегментарные расстройства отчетливо выступают лишь при поражении не менее 2–3 соседних сегментов). В соответствии с анатомией повреждения может развиться атаксия, но ее сложно верифицировать вследствие паралича.
• Синдром поражения вентральной половины спинного мозга развивается при нарушении кровообращения в бассейне передней спинномозговой артерии (синдром Преображенского), характеризуется параличами ног и рук (вид двигательных расстройств и вовлеченность конечностей зависят от уровня очага), двусторонними проводниковыми расстройствами болевой, температурной и частично тактильной чувствительности (диссоциированный тип), часто сопровождается нарушением функции тазовых органов по центральному типу.
• Синдром полного поперечного поражения спинного мозга может возникать при миелите (поперечном миелите) или травматическом повреждении спинного мозга. Определяется локализацией очага, характеризуется тетраплегией или параплегией, проводниковыми расстройствами чувствительности ниже уровня поражения, нарушением функции тазовых органов. При внезапном травматическом разрыве спинного мозга развивается так называемый спинальный шок, характеризующийся развитием вялого паралича и нарушением всех видов чувствительности ниже места повреждения, утратой контроля над функцией тазовых органов. Чаще всего нарушается потоотделение и развиваются пролежни в области ниже поражения. Механизм спинального шока связывают с внезапной потерей стимулирующих влияний со стороны надсегментарного аппарата. Постепенно появляются спинальные автоматизмы. Так, при болевом раздражении ниже уровня повреждения происходит сгибание в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, появляется безусловнорефлекторная функция мочевого пузыря и кишки. По современным данным, период появления спинальных автоматизмов составляет 7—10 дней. Если этого не происходит, необходимо проводить ревизию зоны повреждения для выявления объектов раздражения спинного мозга.
• Синдромы нарушений функции тазовых органов развиваются при поражении проводников, идущих от коры (центральный тип), спинальных центров тазовых органов или соответствующих корешков и нервов (периферический тип).
• При остром двустороннем поражении боковых столбов, как правило, вначале наступает задержка мочи (retentio urinae), вплоть до разрыва мочевого пузыря в случае его переполнения. В последующем устанавливается автоматический, рефлекторный тип функционирования спинномозговых центров и наступает периодическое недержание мочи (incontinentio intermittens) – по мере растяжения мочевого пузыря поступающей мочой возникает раздражение детрузора, которое, достигая определенной степени, вызывает рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, как у младенцев. Легкая степень периодического недержания мочи называется императивными позывами на мочеиспускание, в таких случаях больной не может на длительный срок задержать опорожнение мочевого пузыря при появлении позыва на мочеиспускание.
• При периферическом типе расстройства мочеиспускания также возможна задержка мочи, но наиболее типично истинное недержание мочи (incontinentio vera). Происходит расслабление сфинктеров и детрузора, и моча непрерывно выделяется по каплям по мере ее поступления в мочевой пузырь, не накапливаясь в нем, при этом всегда имеется остаточная моча. В случаях сохранности активности поясничного симпатического пузырного центра тонус внутреннего сфинктера может сохраняться, и тогда моча начинает выделяться каплями только при переполнении и значительном растяжении мочевого пузыря – парадоксальное недержание мочи (ishuria paradoxa). Нарушение функции прямой кишки имеет такой же характер.

• Поражение верхнего шейного отдела (С1—С4): паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич конечностей (тетраплегия) с расстройством всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня поражения, нарушение функций тазовых органов по центральному типу (задержка, периодическое недержание мочи и кала), корешковые боли в области шеи.
• Поражение нижнего шейного отдела (С5—Тh1): периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних конечностей с расстройством всех видов чувствительности книзу от уровня поражения по проводниковому типу, нарушение функций тазовых органов по центральному типу, синдром Клода Бернара – Горнера. Возможны корешковые боли в верхних конечностях.
• Поражения грудного отдела (Th3—Th12): нижняя параплегия с теми же расстройствами функций тазовых органов, утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела, опоясывающие корешковые боли.
• Поражение поясничного утолщения (L1—S2): периферический паралич нижних конечностей, расстройства чувствительности на нижних конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания.
• Синдром эпиконуса (Минора) (L4—S2): периферический паралич в разгибателях тазобедренных суставов, сгибателях и разгибателях стоп и пальцев, отсутствие ахилловых рефлексов, расстройства чувствительности на нижних конечностях и в промежности, нарушение функций тазовых органов по центральному типу. Коленные рефлексы чаще всего сохранны.
• Поражения мозгового конуса (S3—S5): выпадение болевой и температурной чувствительности в области промежности («седловидная анестезия»), отсутствие анального рефлекса, сохранность ахилловых рефлексов, расстройства функций тазовых органов по периферическому типу (истинное недержание мочи), трофические расстройства, чаще в виде пролежней в области крестца.
• Поражение конского хвоста: периферический паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания по типу задержки или истинного недержания, расстройства всех видов чувствительности на нижних конечностях и в промежности (в отличие от симптомов при поражении конуса), выраженные корешковые боли. Характерна асимметрия указанных симптомов.
• Синдром поражения вентральной половины поясничного утолщения спинного мозга (синдром Станиловского – Танона) развивается при тромбозе артерии поясничного утолщения (передняя корешковая артерия, артерия Адамкевича), характеризуется нижней вялой параплегией, расстройствами болевой, температурной и частично тактильной чувствительности (диссоциированный тип) с уровня L1—L3,нарушением функции тазовых органов по центральному типу.
• Синдром поражения дорсальной части грудных сегментов спинного мозга (синдром Уильямсона) развивается при тромбозе задней спинномозговой артерии в зоне грудных сегментов, характеризуется нарушением суставно-мышечного чувства и сенситивной атаксией в ногах. Иногда, в случае ишемического поражения боковых канатиков, могут появиться умеренно выраженная нижняя параплегия и нарушения функции тазовых органов по центральному типу.