Наследственные атаксии

Главная / Экзамен по неврологии / День пятый / Наследственные атаксии

Наследственные атаксии. Патогенез, классификация, клиника, лечение

Атаксия - нарушение статики и целенаправленных движений в связи с расстройством согласованности работы мышц агонистов и антагонистов и проявляющееся дисметрией и несоразмерностью движений. В основе генетических изменений при большинстве наследственных атаксий лежит экспансия тринуклеотидных повторов.
Эта группа заболеваний имеет ряд объединяющих их клинико-генетических характеристик:
1. Обратная корреляция между степенью экспансии и возрастом манифестации симптомов болезни.
2. Прямая взаимосвязь между степенью экспансии повторов и тяжестью клинических проявлений.
3. Феномен антиципации – появление все более тяжелых и ранних случаев болезни в каждом последующем поколении, что обусловлено нестабильностью повтора и нарастанием его длины при передаче мутантного гена от родителя к потомкам.
4. Эффект «отцовской передачи» – манифестация более ранних и более тяжелых случаев болезни у потомков больного отца.
Аутосомно-доминантные атаксии:
Генетически гетерогенная группу нейродегенеративных заболеваний, общей характеристикой которых является прогрессирующее расстройство координации движений, возникающее обычно после 20-30 лет и обусловленное дегенерацией афферентных и эфферентных мозжечковых систем.
Клиника:
1. Неловкость и неустойчивость при быстрой ходьбе и беге, появляющиеся в возрасте после 20-25 лет.
2. Спустя несколько лет постепенно развивается развернутый атактический синдром.
3. Спустя 3-5 лет от начала болезни присоединяются неловкость и нарушение координации в руках, интенционный тремор конечностей, появляются затруднения в самообслуживании.
4.Рано появляются расстройства речи, которые чаще всего носят смешанный характер.
Клинически возможно выделение трех основных вариантов течения (A.E. Harding).
1) Первый вариант - сочетание симптомов поражения мозжечка с относительно частым присоединением в разных комбинациях экстрапирамидных расстройств, снижения интеллекта, офтальмоплегии и атрофии зрительных нервов.
2) Второй вариант - сочетание мозжечковых симптомов с прогрессирующей дистрофией сетчатки в макулярной области. Кроме этого возможно присоединение экстрапирамидных расстройств, деменции, офтальмоплегии.
3)Третий вариант характеризуется только клиникой поражения мозжечка.
При всех формах спиноцеребеллярных атаксий по мере прогрессирования болезни, на ее поздней стадии, пациенты постепенно перестают ходить и обслуживать себя, становятся прикованными к креслу или кровати, наступает глубокая инвалидизация, развивается кахексия. В большинстве случаев смерть наступает от инфекционных осложнений, аспирационной пневмонии на фоне бульбарных расстройств.
МРТ: выявляется атрофия полушарий и/или червя мозжечка. Определяются атрофические изменения в области ствола головного мозга, иногда – подкорковых структур, расширение субарахноидальных пространств соответствующих отделов задней черепной ямки с уменьшением объема мозжечка и др.
Однако основным методом для уточнения формы атаксии, а ряде случаев для отграничения от других заболеваний, протекающих с синдромом мозжечковой атаксии, является ДНК диагностика.
Врожденные наследственные мозжечковые атаксии (чаще аутосомно-рецессивный тип наследования)
Клиника:
1. Начальные симптомы относятся к 1-му году жизни, могут оставаться незамеченными на фоне общего отставания в двигательном развитии ребенка и запаздывании формирования сидения, стояния и ходьбы.
2. Иногда нарушения глотания и трудности со вскармливанием.
3. Дети начинают ходить (с большим трудом, пошатыванием, частыми падениями) в возрасте 2-5лет.
4. Может быть задержка развития речевых навыков.
5. Выявляется интенционный тремор, рано появляется тремор головы, осцилляции туловища в положении сидя.
6. При попытке ребенка фиксировать взгляд можно отметить нистагм.
7. Характерно нарушение равновесия - невозможность поддержания вертикальной позы туловища и повторные падения больного назад без попыток совершить при этом 1-2 шага назад или реализовать иные компенсаторные приемы. Обычно к концу 1-го десятилетия жизни состояние больного стабилизируется.
8.Непрогрессирующий характер мозжечкового синдрома является одной из наиболее характерных особенностей большинства форм врожденных наследственных атаксий.
Дополнительная симптоматика при врожденных мозжечковых атаксиях вариабельна:
1.Задержка психического развития,
2.Дизартрия или полное отсутствие речи,
3.Глазодвигательные и зрачковые нарушения,
4.Атрофия зрительных нервов,
5.Глухота,
6.Пирамидная симптоматика вплоть до спастической тетраплегии,
7.Гидроцефалия,
8.Эпилептические приступы,
9.Хореоатетоз,
10.Задержка роста.
МРТ: при большинстве форм заболевания отмечается частичная или полная агенезия червя мозжечка. Достаточно характерными являются различные сочетанные аномалии развития головного и спинного мозга – менингомиелоцеле, энцефалоцеле, агенезия мозолистого тела, кисты IV желудочка.
Болезнь Фридрейха (аутосомно-рецессивный тип)
Морфологически при атаксии Фридрейха отмечается преимущественное вовлечение задних канатиков спинного мозга, наиболее выраженное в люмбосакральных отделах; также заметны изменения в задних корешках спинного мозга.
Клиника (складывается из сочетания следующих симптомов):
1. Гипертрофическая кардиомиопатия; различные изменения на ЭКГ (деформация зубца P, инверсия зубца Т)
2. Сахарный диабет, гипогонадизм, низкорослость
3. Атрофия зрительных нервов, катаракта, пигментный ретинит
4. Кифосколиоз, «стопа Фридрейха», деформация кисти.
МРТ: уже на достаточно ранней стадии болезни может быть выявлено уменьшение поперечного размера спинного мозга, в том числе атрофические изменения задних канатиков. Мозжечок длительное время остается относительно сохранным, однако на поздней стадии визуализируются умеренные атрофические изменения червя и полушарий.
Х - сцепленные рецессивные атаксии
В соответствии с Х сцепленным рецессивным наследованием заболевание развивается только у лиц мужского пола – носителей единственной копии Х хромосомы, у женщин – гетерозиготных носительниц мутации заболевание обычно не проявляется.
Клиника:
1. Чаще всего при этом заболевании у мужчин в возрасте 50-70 лет развиваются:
2. Прогрессирующий интенционный тремор,
3. Нарастающие расстройства ходьбы атактического типа,
4. Дисметрия и мозжечковая дизартрия.
5. Примерно у 60% больных синдромом FXTAS развивается паркинсонизм (брадикинезия, ригидность, реже – тремор), особенностью которого являются умеренно выраженные клинические проявления и малая чувствительность к препаратам леводопы.
6. Типичны вегетативные расстройства: недержание мочи, кала, импотенция.
7.В ряде случаев могут быть нарушения памяти, внимания, другие когнитивные нарушения.
МРТ: Практически у всех больных выявляется довольно характерные изменения: двусторонние очаги повышенной интенсивности сигнала в режиме Т2 в области средних ножек мозжечка, реже – нижних отделов ствола, в комбинации с очагами в прилегающих к средним ножкам глубоких отделах белого вещества полушарий мозжечка, но всегда с сохранностью зубчатых ядер.