Наследственные нервно-мышечные заболевания

Главная / Экзамен по неврологии / День пятый / Наследственные нервно-мышечные заболевания

Наследственные нервно-мышечные заболевания. Патогенез, классификация, клиника, лечение

Хронические прогрессирующие заболевания, они характеризуются поражением мышечной ткани, переферических нервов, реже-передних рогов спинного мозга, что проявляется постепенным ослаблением силы мышц и атрофией их. Различают три вида: первичную, вторичную, смешанную. Классификация нервно-мышечных заболеваний.
Нервно-мышечные заболевания (НМЗ) - это наиболее многочисленная группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение передних рогов спинного мозга, периферических нервов и скелетных мышц.
К нервно-мышечным заболеваниям относятся:
1) прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии);
2) спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии);
3) врожденные непрогрессирующие миопатии;
4) нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом;
5) пароксизмальные миоплегии;
6) миастения.
Прогрессирующие мышечные дистрофии (первичные миопатии)
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД), или первичные миопатии, характеризуются дегенеративными изменениями в мышечной ткани.
Патоморфологические изменения при ПМД характеризуются истончением мышц, заменой их жировой и соединительной тканью. В саркоплазме выявляются очаги фокального некроза, ядра мышечных волокон располагаются цепочками, мышечные волокна теряют поперечную исчерченность.
Вопросы патогенеза остаются до настоящего времени неразрешенными. В основе миопатии лежит дефект мембраны мышечных клеток. Большие надежды возлагаются на молекулярную генетику.
Различные формы миопатии отличаются типом наследования, сроками начала процесса, характером и быстротой его течения и топографией мышечных атрофии.
Миопатии клинически характеризуются слабостью и атрофией мышц. Существуют различные формы ПМД.
Миодистрофия Дюшенна (псевдогипертрофическая форма ПМД)
Встречается наиболее часто из всех ПМД (30:100 000). Данная форма характеризуется ранним началом (2-5 лет) и злокачественным течением, болеют преимущественно мальчики. Миопатия Дюшенна наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Патологический ген локализуется в коротком плече хромосомы (X, или 21-й хромосомы).
Довольно высока мутация гена, чем объясняется значительная частота спорадических случаев. Мутация (чаще всего делеция) гена приводит к отсутствию дистрофина в мембране мышечных клеток, что приводит к структурным изменениям сарколеммы. Это способствует выходу кальция и ведет к гибели миофибрилл.
Одним из первых признаков заболевания является уплотнение икроножных мышц и постепенное увеличение их объема за счет псевдогипертрофий. Процесс носит восходящий характер. Для развернутой стадии заболевания характерна «утиная» походка, больной ходит, переваливаясь с боку на бок, что связано главным образом со слабостью ягодичных мышц.
В результате этого происходит наклон таза в сторону неопорной ноги (феномен Тренделенбурга) и компенсаторный наклон туловища в противоположную сторону (феномен Дюшенна). При ходьбе сторона наклона все время меняется. Это можно проверить в позе Тренделенбурга, попросив больного поднять одну ногу, согнув ее под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе: таз на стороне поднятой ноги опускается (а не поднимается как в норме) из-за слабости средней ягодичной мышцы опорной ноги.
При миопатии Дюшенна часто отмечается выраженный лордоз, крыловидные лопатки, типичные мышечные контрактуры, рано выпадают коленные рефлексы. Нередко удается обнаружить изменения в костной системе (деформацию стоп, грудной клетки, позвоночника, диффузный остеопороз). Может отмечаться
снижение интеллекта и различные эндокринные расстройства (адипозогенитальный синдром, синдром Иценко-Кушинга). К 14-15 годам больные обычно уже полностью обездвижены, в терминальной стадии слабость может распространиться на мышцы лица, глотки, диафрагмы. Погибают они чаще всего на 3-м десятилетии жизни от кардиомиопатии или присоединения интеркуррентных инфекций.
Отличительной особенностью миопатии Дюшенна является резкое повышение специфического мышечного фермента -креатинфосфокиназы (КФК) в десятки и сотни раз, а также повышение миоглобина в 6-8 раз.
Для медико-генетического консультирования важно установление гетерозиготного носительства. У 70% гетерозигот определяются субклинические и клинические признаки мышечной патологии: уплотнение и увеличение икроножных мышц, быстрая утомляемость мышц при физической нагрузке, изменение мышечных биоптатов и биопотенциалов по данным ЭМГ.
Миодистрофия Беккера (поздняя псевдогипертрофическая форма ПМД)
Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Заболевание клинически идентично миодистрофиии Дюшенна, но начало его более позднее (10-15 лет), течение доброкачественное, с сохранностью интеллекта, отсутствием изменений со стороны сердца и эндокринной системы. У больных также нарастают слабость и атрофия мышц тазового пояса, затрудняется вставание, ходьба по лестнице, изменяется походка. Количество дистрофина в мышечной ткани снижено.
Миодистрофия Ландузи-Дежерина (плечелопаточно-лицевая форма ПМД)
Встречается с частотой 0,4:100 000, передается по аутосомно-до-минантному типу с высокой пенетрантностью, но несколько вариабельной экспрессивностью. Ген данного заболевания локализуется в 4-й хромосоме. Женщины болеют чаще мужчин (3:1). Физические перегрузки, занятия спортом могут способствовать более тяжелому течению болезни. Мышечная слабость и атрофия возникают обычно в возрасте около 20 лет (иногда позже), в первую очередь атрофируются мышцы лица и плечевого пояса. Постепенно эти нарушения распространяются на проксимальные отделы рук, а затем и ног. Грубо страдают круговые мышцы глаз и рта, большая грудная, передняя зубчатая, трапециевидная, широкая мышцы спины. Характерен вид больного: типичное «лицо миопата» с поперечной улыбкой («улыбка Джоконды»), протрузия верхней губы («губы тапира»), крыловидные лопатки, ротация внутрь плечевых суставов, уплощение грудной клетки в переднезаднем направлении.
Другие виды миопатии
Офталъмоплегическая миопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Чаще развивается в молодом возрасте (20-25 лет). Первым признаком данного заболевания является двусторонний птоз, позднее появляется слабость мышц глазного яблока, приводящая к полной офтальмоплегии. В 25% случаев процесс захватывает мышцы глотки и гортани, что приводит к дыхательным нарушениям.
Врожденные непрогрессирующие миопатии характеризуются доброкачественным стационарным течением, появляются с рождения или в раннем возрасте. К ним относятся: болезнь центрального стержня, немалиновая и митохондриальная миопатия. Все эти формы отличаются метаболическими изменениями в мышцах. Клинически миопатии данной группы проявляются снижением силы и гипотонией мышц, ослаблением рефлексов.
Спинальные и невральные амиотрофии (вторичные миопатии)
Поражение периферических мотонейронов спинного мозга (иногда вместе с двигательными ядрами черепных нервов) и периферических двигательных нервов приводит к возникновению спинальных и невральных амиотрофий. При этом мышцы страдают вторично за счет дегенерации, что приводит к мышечным атрофиям. Заболевания этой группы носят прогрессирующий характер. При гистологическом исследовании мышц выявляются одновременно атрофированные, нормальные и гипертрофированные мышечные волокна. Ядра в атрофированных волокнах представлены в виде скоплений.
Спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландер
Другое название данного заболевания - доброкачественная спинальная амиотрофия детского и юношеского возраста с фасцикуляциями. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Первые симптомы болезни могут появляться в раннем детском возрасте, но чаще всего в 8-12 лет. Характерны атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, фибриллярные и фасцикуллярные подергивания. Нередко отмечается гипертрофия мышц, отставание в физическом и психическом развитии.
Врожденная миотония Томсена
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Первыми проявлениями у ребенка являются изменение голоса при плаче, он начинает задыхаться, а после плача лицо очень медленно расслабляется. Заболевание протекает мягко, иногда почти не прогрессирует. С возрастом может развиться мышечная гипертрофия (атлетическое телосложение), однако сила мышц не соответствует их внешнему виду. Больные обычно жалуются на локальное повышение мышечного тонуса. С возрастом миотонический феномен становится менее выраженным.
Пароксизмальная миоплегия
Пароксизмальная миоплегия (периодический паралич) - редкое наследственное заболевание, характеризующееся приступами вялого паралича скелетных мышц. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной степенью пенетрантности. Различают гиперкалиемическую, гипокалиемическую и нормокалиемическую формы.
Гипокалиемическая форма встречается наиболее часто, особенно у мужчин. Начало заболевания приходится на возраст 10-18 лет. Приступы обычно возникают ночью или под утро. Развивается выраженная слабость мышц конечностей, туловища, шеи, нередко достигающая степени паралича. В тяжелых случаях слабость может распространяться на мышцы лица, дыхательную мускулатуру. Резко снижается тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Наблюдаются гиперемия, потливость, жажда. Приступ длится от 1 часа до недели. К провоцирующим факторам относится избыточное употребление углеводов, солей, физические и эмоциональные нагрузки. У женщин приступы часто возникают в 1-й день менструации. В сыворотке определяется снижение калия (ниже 3 ммоль/л).
Гиперкалиемическая форма встречается несколько реже и начинается в более раннем возрасте. Приступы провоцируются холодом и длительным бездействием. В типичных случаях пароксизм начинается с парестезии в области лица, верхних и нижних конечностей. Во время приступа повышается содержание калия в сыворотке крови (более 5 ммоль/л).
Нормокалиемическая форма встречается редко, проявляется в возрасте до 10 лет. Приступы длятся от нескольких дней до 2-3 недель, провоцируются переохлаждением, алкоголем, интенсивной физической работой.
Пароксизмальная миоплегия может быть симптомом заболева ния щитовидной железы, первичного альдостеронизма, болезни Адиссона; кроме того, она иногда встречается при рвоте и поносе.
Диагностика
Исключительно важными, а иногда и решающими в диагностике нервно-мышечных заболеваний являются следующие методы исследования:
1) биохимические;
2) электрофизиологические;
3) патоморфологические;
4) ДНК-диагностика.
При проведении биохимических исследований у больных с подозрением на заболевание мышц чаще всего определяются мышечные ферменты и прежде всего - креатинфосфокиназа (КФК). При интерпретации полученных данных не следует забывать, что умеренное повышение уровня КФК может быть у здоровых людей после физической нагрузки. Активность мышечных ферментов высока при миопатии Дюшенна (особенно на ранних стадиях), при других мышечных дистрофиях повышение уровня КФК менее значительно. При нервно-мышечных заболеваниях повышается также уровень миоглобина и альдолазы. Причем при первичных миопатиях миоглобин повышается в 6-8 раз, а при неврогенных миопатиях - в 4-5 раз по сравнению с нормой.
Электрофизиологические методы - электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ), с их помощью можно провести дифференциальный диагноз между первичной и вторичной миопатией. При этом определяют, что страдает первично - мышцы или нервные образования (спинной мозг или периферический нерв). Для первичной миопатии характерно увеличение пропорции полифазных потенциалов, обычно имеющих меньшую продолжительность и низкую амплитуду. При спинальной амиотрофии (вторичной миопатии), напротив, наблюдается тенденция к увеличению продолжительности и полифазности потенциалов и некоторому увеличению их амплитуды. При дистрофической миотонии миопатические изменения на ЭМГ сопровождаются миотоническими разрядами, которые иногда вызываются охлаждением мышцы.
Патоморфологические исследования при нервно-мышечных заболеваниях проводятся при помощи мышечной биопсии. Изучение мышечного биоптата в световом микроскопе дает возможность провести дифференциальный диагноз между первичной и вторичной миопатией. Исследование содержания дистрофина в биоптате мышцы поможет отдифференцировать миопатию Дюшенна от миодистрофии Беккера.
Исследование ДНК-лейкоцита с помощью полимеразной реакции выявляет дефект у 70% больных.