Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит (весенне-летний клещевой менингоэнцефалит) – природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, с поражением серого вещества головного мозга (энцефалит), и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит). Заболевание может привести к стойким неврологическим и психиатрическим осложнениям и даже к смерти больного. Люди и животные заражаются энцефалитом через укусы иксодовых клещей.

Этиология и патогенез

Вирус клещевого энцефалита: род Flavivirus, семейство Flaviviridae, экологическая группа арбовирусов.

Пути инфицирования: трансмиссивный при укусе клеща; алиментарный при употреблении молока и продуктов инфицированных коз и коров. Переносчик: клещ, чаще всего Ixodes persulcatus. От инфицированного человека вирус не передаётся.

Инкубационный период при укусе клеща длится от 1 до 30 (60) дней, при алиментарном способе заражения – 4-7 дней. Многочисленные укусы клещей опаснее единичных.

Первичная репродукция вируса происходит в макрофагах, на этих клетках происходит адсорбция вируса, рецепторный эндоцитоз, «раздевание» РНК. Затем в клетке начинается репликация РНК и белков капсида, формируется зрелый вирион. Путём почкования через модифицированные мембраны эндоплазматического ретикулума вирионы собираются в везикулы, которые транспортируются к наружной клеточной мембране и покидают клетку. Наступает период вирусемии, вторичная репродукция происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезёнки и эндотелия сосудов, затем вирус попадает в двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки.

После болезни формируется стойкий иммунитет.

Клиника и классификация

В классификации клещевого энцефалита в зависимости от превалирования общеинфекционных, оболочечных или очаговых симптомов поражения нервной системы выделяют:

Неочаговые формы:

• лихорадочная,
• менингеальная,
• стёртая.

Очаговые формы:

• полиомиелитическая (спинальная),
• полиоэнцефалитическая (стволовая),
• полиоэнцефаломиелитическая (стволово-спинальная),
• энцефалитическая,
• менингоэнцефалитическая,
• полирадикулоневритическая.

Заболевание начинается остро, с подъёма температуры до 39-40°С и выше, озноба, сильной головной боли, повторной рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые боли.

Может быть продромальный период, во время которого больные жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.

В большинстве случаев температурная кривая носит «двугорбый» характер: с интервалом 2-5 суток между первым и вторым подъёмом с последующим быстрым снижением и длительным субфебрилитетом. Второй подъём температуры соответствует проникновению вирусов в нервную систему и развитию неврологических симптомов.

• Общемозговые симптомы: головная боль, рвота, эпилептические припадки.
• Расстройства сознания различной глубины, вплоть до комы.
• Менингеальные симптомы (общая гиперестезия, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского и др.).
• Психические расстройства: бред, зрительные и слуховые галлюцинации, возбуждение или депрессия.

Неврологические симптомы клещевого энцефалита многообразны и зависят от клинической формы.

Полиомиелитическая (полиоэнцефаломиелитическая) форма

На 3-4-й день болезни развиваются вялые парезы мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов верхних конечностей. Картина «свисающей головы». Бульбарные нарушения. (дизартрия, дисфония, дисфагия).

Иногда возникает восходящий паралич Ландри с распространением слабости с нижних на верхние конечности, мышцы туловища, дыхательную мускулатуру, мышцы гортани и дыхательный центр.

Менингеальная форма

Проявляется в виде острого серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами.

В ликворе выявляют повышение давления и смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл), протеинорахию (повышение уровня белка в ликворе до 1 г/л).

Энцефалитическая форма

Сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Нарушения сознания, часты эпилептические припадки. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса возникают бульбарные, понтинные, мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы.

Лихорадочная (стёртая) форма

Развитие общих инфекционных симптомов без признаков органического поражения нервной системы. Возможно выявление менингеальных симптомов, однако ликвор обычно не изменён. Катаральные явления и общее недомогание.

Полирадикулоневритическая форма протекает с признаками поражения корешков и нервов.

Хронические формы заболевания

В 4-18% случаев развивается кожевниковская эпилепсия:

• Постоянные миоклонические подёргивания в определённых группах мышц.
• Периодически возникают развёрнутые эпилептические припадки с тонико-клоническими судорогами и потерей сознания.
• Может сочетаться с другими очаговыми симптомами клещевого энцефалита (например, с вялыми парезами мышц верхних конечностей и шеи).
• Течение бывает прогрессирующим (с распространением миоклоний на другие мышцы и учащением больших эпилептических припадков), ремиттирующим (с ремиссиями различной длительности) и стабильным (без выраженной прогредиентности (прогрессирования).

Амиотрофическая форма с нарастанием вялого пареза и атрофии мышц или появлением новых парезов в разные сроки после перенесённой острой фазы заболевания. Клиническая картина напоминает боковой амиотрофический склероз.

Прогноз

Стойкие неврологические и психиатрические осложнения развиваются у 10-20 % инфицированных лиц. Летальность инфекции составляет 1-2 % для европейского подтипа и 20-25 % для дальневосточного; как правило, смерть наступает в течение 5-7 дней после возникновения неврологических симптомов.

Кроме летальных исходов при клещевом энцефалите высок риск развития отдалённых последствий в виде функциональных психоневрологических расстройств, различной степени выраженности парезов, синдромов очаговых нарушений ЦНС, в том числе органические расстройства личности, эпилептические и эпилептиформные приступы, гиперкинезы, амиотрофические расстройства, контрактуры. Полное выздоровление наступает только у 25-51 % заболевших людей.

Диагностика

• Эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период, контакт с клещом, употребление сырого молока коз и коров).
• Клинические проявления.
• Исследования ликвора, МРТ, КТ, электронейромиография.
• Серологические методы: ИФА (повышение уровней IgM и IgG).
• Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР): выявление РНК и антигенов вируса клещевого энцефалита в крови и ликворе.

Лечение

Этиотропное (специфическое) лечение:

• противоклещевой иммуноглобулин,
• противоклещевая иммунная плазма,
• интерферон, рибавирин.

Специфическая терапия мало эффективна, в основе лечения лежит поддерживающая терапия.

Профилактика

Неспецифическая: мероприятия по борьбе с клещами, уничтожение грызунов в эндемичных очагах, использование специальной одежды для предупреждения клещевых укусов, применение инсектицидов.

Специфическая: вакцинопрофилактика.