Невралгия затылочного нерва

Главная / Экзамен по неврологии / День седьмой / Невралгия затылочного нерва

Невралгия затылочного нерва – это приступообразные боли в затылочно-теменной области головы, которые вызваны раздражением большого/малого затылочных нервов. Патология возникает при дегенеративных изменениях шейных позвонков, компрессии нервных структур мышцами или расширенными венозными сосудами. Состояние проявляется болевыми пароксизмами, которые продолжаются несколько минут и повторяются многократно в течение суток. Для диагностики затылочной невралгии проводят рентгенографию и КТ позвоночника, нейровизуализационные исследования, допплерографию шейных сосудов. Лечение включает медикаментозные блокады, физиотерапию, мануальную терапию.

Общие сведения
Взаимосвязь между головными болями и патологиями шейной зоны впервые выявлена в 1926 году, спустя еще 14 лет была описана полная клиническая картина затылочной невралгии. Невралгия затылочного нерва (окципитальная невралгия) включена в 3-е издание Международной классификации головных болей. Она относится к подразделу «болевые краниальные невропатии». Удельный вес этой патологии среди пациентов с хроническими цервикалгиями достигает 40%. Учитывая высокую распространенность и сложности фармакокоррекции, болезнь представляет серьезную проблему для клинической неврологии.

Причины
Пусковым фактором невралгии называют механические повреждения затылочных нервов. Это обусловлено анатомическими особенностями формирования указанных нервных структур: они слабо защищены покровными тканями и подвержены травматизации. Учитывая взаимосвязь нервных, мышечных, костных и хрящевых структур, у одного пациента зачастую сочетается несколько этиологических факторов. Наиболее распространенные причины окципитальной невралгии:
Артроз межпозвоночных суставов. Суставные повреждения наблюдаются при остеохондрозе, ревматоидном артрите и других дегенеративных процессах в шейных позвонках. Состояние усугубляется при неадекватных нагрузках на шею, хлыстовой травме, сколиозе.

Миофасциальный синдром. Сдавление затылочных нервов происходит при болезненном напряжении шейных мышц, возникающем при длительном пребывании в неудобном положении. Такая проблема характерна для офисных работников, сотрудников конвейерных линий, швей и других мастеров ручного труда.

Сосудистые нарушения. На фоне атеросклероза магистральных артерий головы развивается венозное полнокровие. Постоянно расширенные вены сдавливают невральные структуры, вызывая транзиторные затылочные боли.
Новообразования. Любые объемные образования в области позвоночника и затылка вызывают механическое сдавление нервов и провоцируют пароксизмы головных болей.

Патогенез
Большой затылочный нерв образуется из задней ветви 2-го шейного спинномозгового нерва. Он содержит смешанные волокна: короткие двигательные ветви, которые иннервируют ременные мышцы, полуостистую мышцу головы, длинную мышцу шеи и длинные ветви, обеспечивающие чувствительность кожи затылочной области головы. Малый затылочный нерв – кожная ветвь шейного сплетения, которая иннервирует боковые части затылка и заднюю поверхность ушной раковины.
В патогенезе цервикалгии выделяют 2 фазы: острая протекает по типу ноцицептивных нарушений, хроническая характеризуется невротическими болями. Это сопровождается чувствительными нарушениями в области затылочных нервов, явлениями гипалгезии в наружной скобке Зельдера. Также описана возможность кратковременного избавления от приступов боли путем прессорного воздействия, поскольку рецепторы тактильных волокон блокируют ноцицептивную афферентацию.

Симптомы невралгии затылочного нерва
Основной жалобой пациента являются резкие головные боли, возникающие с одной стороны головы или по всему затылку. Неприятные ощущения развиваются внезапно по типу прострела или электрического разряда, некоторые люди отмечают пульсирующую цервикалгию. Боли достигают максимальной интенсивности, продолжаются от нескольких секунд до пары минут, после чего так же внезапно исчезают. Симптоматика сопровождается светобоязнью, акустофобией, слезотечением.
Во время приступа пациент старается сохранять максимальную неподвижность, поскольку любые движения усиливают мучительные симптомы. Некоторые люди слегка отводят голову назад и в сторону, чтобы с помощью позы облегчить свои страдания, однако такие действия не дают ожидаемого эффекта. В сутки развивается от одного до нескольких десятков приступов. Их триггерами могут выступать неловкие повороты головой, тряска в транспорте, чихание и кашель.

Между приступами невралгии затылочного нерва головные боли практически не возникают. Изредка больные жалуются на неприятные ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек на затылке. Также определяется снижение кожной чувствительности теменной и затылочной области вплоть до онемения. При этом триггерные точки нервов остаются болезненными, случайное прикосновение к ним способно вызвать новый пароксизм невралгии.

Осложнения
Регулярные головные боли ухудшают качество жизни, повышают тревожность и депрессивные настроения, изредка становятся причиной канцерофобии. Частые болевые пароксизмы сопряжены со снижением работоспособности, особенно среди профессий, требующих повышенной концентрации внимания. Неврологические нарушения сопровождаются расстройствами кровоснабжения и трофики тканей, поэтому у пациентов с длительным стажем невралгии выпадают волосы на затылке.

Диагностика
При подозрении на затылочную невралгию показано обследование у врача-невролога. Ценную информацию получают при физикальном осмотре, который выявляет участки сниженной или повышенной чувствительности, триггерные точки в местах выхода затылочных нервов, нарушения рефлекторной деятельности. При типичной клинической картине определить окципитальную невралгию не представляет труда. Для уточнения ее причин назначаются следующие методы:

• Рентгенография позвоночника. Рентгенограмма позволяет обнаружить признаки дегенеративных изменений костных и хрящевых структур, передние остеофиты, сколиоз и прочие нарушения нормальной анатомии шейных позвонков. Уточнить степень поражения позвоночника удается по данным МРТ или КТ шейного отдела.
• УЗДГ сосудов шеи. Исследование назначается, чтобы определить атеросклеротические поражения артерий, и проводится в рамках комплексной диагностики для пациентов с частыми приступами головных болей. По показаниям обследование дополняют реоэнцефалографией для оценки кровотока в головном мозге.
• МРТ головного мозга. Нейровизуализация применяется для исключения других неврологических причин цервикалгии, в частности, при подозрении на аномалию Арнольда-Киари. Для уточнения неврологического диагноза назначается электроэнцефалография, эхоэнцефалография, КТ головного мозга.
• Лабораторный комплекс. Для оценки соматического статуса пациента требуются результаты гемограммы, биохимического анализа крови с определением липидного спектра, общего анализа мочи. При сопутствующей кардиальной патологии рекомендовано исследование свертывающей системы крови.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с мигренью, артериальной гипертензией, кластерными болями. При постановке диагноза необходимо отличать невралгию затылочного нерва от отраженных болей при поражениях атлантоаксиального и фасеточных суставов шейных позвонков. При комплексной оценке неврологического статуса окципитальную цервикалгию дифференцируют с наличием чувствительных триггерных точек шейных мышц или мест их прикрепления.

Лечение невралгии затылочного нерва
Консервативная терапия
Наиболее эффективным методом коррекции невралгии затылочного нерва признаны блокады с растворами местных анестетиков. Манипуляция изначально проводится с диагностическими целями, после чего при подтверждении диагноза пациенту назначают лечебные блокады. После введения анестетиков в триггерную зону частота приступов урежается, уменьшается значимость провоцирующих факторов, вызывающих появление новых пароксизмов болей.

Применение пероральных обезболивающих препаратов не оказывает значимого лечебного эффекта. При этом у пациентов с затылочными невралгиями широко применяются немедикаментозные методы. Позитивное влияние на течение болезни оказывает мануальная терапия, которая восстанавливает физиологический объем движений в шейном отделе и нормализует мышечный тонус. Как вспомогательные методы терапии используются акупунктура, электростимуляция.

Хирургическое лечение
При отсутствии эффекта от консервативных методов терапии показано дополнительное обследование и лечение пациентов в отделении нейрохирургии. Для облегчения болевого синдрома проводится изолированная нейрэктомия С2 или ганглионэктомия. При тяжелых формах артропатии фасеточных суставов возможно нейрохирургическое слияние С1-2. Хирургические варианты лечения имеют ограниченный спектр показаний.