УЗДГ БЦА в норме и при стенозах

Главная / Экзамен по неврологии / День восьмой / УЗДГ БЦА в норме и при стенозах

УЗДГ сосудов головы и шеи позволяет провести исследование анатомического строения и функционального состояния магистральных артерий головы (МАГ), выявить первые признаки развивающегося патологического процесса и определить причину заболевания.

Сосуды головного мозга можно разделить на экстракраниальные (расположены на шее до входа в полость черепа) и интракраниальные (находятся внутри черепа).

В первом случае датчик располагают непосредственно в месте проекции их прохождения на шее.

Во втором — приходится получать доступ к внутричерепным сосудам через ультразвуковые доступы: транстемпоральный (в области височной кости) и трансокципитальный (в нижней части затылочной кости). А метод исследования называется ТКДГ (транскраниальная допплерография) сосудов головного мозга.

Для полноценной оценки состояния сосудов и правильного расчета всех параметров кровотока обычно сочетают исследование экстракраниальных брахиоцефальных артерий (УЗИ БЦА), ТКДГ и транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) в одной процедуре.

Что показывает УЗДГ сосудов головы
Производится допплеровская оценка кровотока в интракраниальных ветвях внутренней сонной и позвоночной артерии.
Методика способна определить состояние сосудистой стенки (эластичность, тонус, признаки атеросклеротического поражения) и просвета артерии (есть ли сужение, его выраженность), оценить скоростные показатели тока крови и его симметричность, показывает наличие и выраженность коллатерального кровобращения.

Изучается цереброваскулярный резерв при наличии стенозов и окклюзий, повреждений мозга, оценивается вероятность развития ангиоспазма после внутричерепных кровоизлияний, производится мониторинг церебральной микроэмболии.

Показания
Транскраниальная допплерография рекомендуется при наличии симптомов нарушения нормального кровоснабжения головного мозга:

• частые головные боли, головокружения;
• повторяющиеся обморочные состояния с потерей сознания;
• снижение концентрации внимания, памяти;
• периодически возникающие нарушения зрения в виде чувства расплывчатости объектов, мелькания «мушек» перед глазами;
• ухудшение слуха, появление звона или шума в ушах;
• нарушения чувствительности в отдельных участках тела, внезапно возникающее снижение силы мышц рук или ног, пошатывание при ходьбе;
• артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца;
• расстройство вегетативной регуляции нервной системы;
• состояние после перенесенного ишемического инсульта, инфаркта миокарда, черепно-мозговой травмы;
• восстановительный период после хирургических операций на сердце и крупных сосудах;
• остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Как делается УЗДГ сосудов головного мозга
Особой подготовки перед процедурой не требуется. Желательно отказаться от приема крепкого чая и кофе, тяжелых физических нагрузок и обильной еды за 4-6 часов до исследования.

Перед проведением ТКДГ, как правило, проводится УЗИ БЦА, что позволяет получить ценную информацию о состоянии сосудистой сети, кровоснабжающей мозг и зафиксировать исходные результаты и параметры исследования для последующей оценки и сравнения.

Качественное информативное исследование сосудов головного мозга при проведении ТКДГ во многом зависит от индивидуальных особенностей строения костей черепа и их плотности. Зачастую выполнение процедуры может быть затруднено в возрасте старше 50 лет, когда зоны доступа для проведения УЗИ могут оказаться недоступными.

Оценивается кровоток через специальные окна доступа, расположенные на теменной и затылочной кости. Изредка может использоваться трансорбитальный доступ.

Расшифровка УЗДГ сосудов головы
Наиболее четко видны артерии, которые составляют виллизиев круг — это артерии основания мозга — средняя, передняя, задняя мозговые артерии, супраклиноидные отделы внутренней сонной артерии, ОА, а также ГА, ПА внутри черепа. Можно также увидеть задние нижние мозжечковые артерии.

Устройство сосудистой системы головы и шеи
При ТКДГ эти сосуды определяются «на ощупь», по глубине локации, направлению потока крови и реакции на сжатие. При ТКДС эти сосуды показываются в цвете на фоне срединных образований мозга — стенок III желудочка и ножек мозга. Они также определяются по положению, глубине локации и направлению потока крови. Затем анализируются спектры потока.
ТКДС не позволяет измерить диаметр сосуда, а только гемодинамические параметры, как и ТКДГ. Поэтому ТКДС не имеет существенных преимуществ перед ТКДГ, кроме того, что упрощает определение сосудов и дает возможность подправить угол сканирования для более точного измерения скорости кровотока.

Наиболее точно проводится расшифровка кровотока в средней мозговой артерии, потому что она почти параллельна плоскости сканирования. Кровоток в передней и задней мозговой артерии измеряется с ошибкой, поэтому иногда допустима асимметрия кровотока в этих артериях до 30-50%.

Обычно измеряются систолические, средние скорости кровотока, индекс Гослинга и их симметрия — асимметрия с двух сторон. Можно также измерить множество других параметров.

Важно обращать внимание на симметрию параметров с двух сторон, а не на отдельные показатели ЛСК. В некоторых случаях именно асимметрия ЛСК может быть наиболее чувствительным и ценным признаком нарушений кровообращения.

Например, при острых нарушениях мозгового кровообращения значения ЛСК в средней мозговой артерии у больных с прогрессирующим инсультом значительно ниже (35±39 см/с), чем у больных с ранним восстановлением функций (52±35 см/с). Если в первые 6 ч инфарктапоказатели кровотока в СМА выше 30-40 см/с, то это свидетельствует о хорошем прогнозе. Исходя из значений ЛСК, индекса Гослинга, фронта нарастания пульсовой волны можно разделить допплерограммы, полученные в остром периоде инсульта, на три группы: с нормальными значениями кровотока, асимметричными значениями кровотока (подавленный кровоток, уменьшенный кровоток), отсутствующими значениями кровотока в СМА. Только нормальный кровоток связан с ранним восстановлением и хорошим исходом.

Типы кровотока при проведении ТКДС
При анализе спектрограмм можно различить несколько типов кровотока в интракраниальных артериях:

Магистральный поток (симметричный и асимметричный). Магистральный поток имеет нормальные значения ЛСК, индексов резистентности, спектра, вазомоторной реактивности. Асимметрия кровотока обычно не превышает 15%.

Поток стеноза. При сужении просвета сосуда (гемодинамический вариант «абсолютного» стеноза: объемный кровоток не соответствует диаметру сосуда, что бывает при атеросклерозе, сдавлении сосуда опухолью, костью, изгибе сосуда, ангиоспазме) из-за эффекта Бернулли происходят следующие изменения: повышается ЛСК (в основном систолическая), уровень периферического сопротивления слегка падает, индексы кинематики потока почти не меняются, расширение спектра зависит от степени стеноза — появляются признаки турбулентности потока. Асимметрия с другой стороной составляет более 30-50%. Стоит заметить, что при УЗДГ МАГ можно диагностировать только гемодинамически важные стенозы. Для стенозов средней мозговой артерии характерно увеличение систолической ЛСК более 150 см/с.

Поток шунта. При шунтирующих поражениях сосудистой системы — относительном стенозе, когда объемный кровоток не соответствует нормальному диаметру сосуда (артериовенозные мальформации, артериосинусные соустья, избыточная перфузия), допплерографический паттерн характеризуется значительным увеличением ЛСК (как за счет систолической, так и диастолической ЛСК), значительным понижением периферического сопротивления, относительной сохранностью индексов кинематики потока, отсутствием выраженных изменений допплеровского спектра. Реакция вазомоторной реактивности уменьшена.

Остаточный кровоток. Остаточный кровоток наблюдается в сосудах дистальнее зоны гемодинамически важного поражения (тромбоз, стеноз более 50-75% по диаметру) и отличается понижением ЛСК (в основном систолической), сильным понижением периферического сопротивления, понижением показателей кинематики потока (поток сглаженный), низкой мощностью допплеровского спектра, индексы реактивности также понижены. Асимметрия ЛСК составляет более 30-50%.

Затрудненная перфузия. Допплеровский паттерн «затрудненной перфузии» показателен для сосудистых участков, расположенных ближе к зоне высокого гемодинамического сопротивления (престенотические сегменты артерий, высокая внутричерепная гипертензия, дистальная вазоконстрикция, глубокая гипокапния, АГ), характеризуется относительным понижением ЛСК (в основном Vd), значительным повышением периферического сопротивления, неизменными характеристиками кинематики потока и спектра. При острых нарушениях мозгового кровообращения лучший функциональный исход был у пациентов с магистральным потоком и гиперперфузией, худший — при двусторонней затрудненной перфузии. Крайним проявлением затрудненной перфузии может быть регистрация реверберирующего кровотока, свидетельствующего о остановке мозгового кровотока.

Паттерн эмболии. Паттерн эмболии проявляется локальными нарушениями спектра. ТКДГ — это единственный метод, который позволяет прямо обнаружить прохождение эмболического материала по сосудам мозга. Считается, что микроэмболы, которые может обнаружить доплер сосудов головы, обычно не проявляются клинически, но являются маркерами опасной для мозга макроэмболии. Количество МЭС значительно увеличивается при развитии церебральной ишемии, то есть АСБ становится активной в определенные периоды времени, увеличивая опасность развития ишемии.

Оценка ауторегуляции мозгового кровотока
ТКДГ определяет показатели мозгового кровотока в режиме реального времени и проводить функциональные пробы, направленные на оценку механизмов ауторегуляции мозгового кровотока.

Применение ТКДГ с этой целью основано на том, что реакция сосудов малого диаметра на воздействие любых физических и химических факторов строго определена и заключается в констрикции или дилатации, в то время как диаметр артерий основания мозга меняется незначительно, и, таким образом, сопротивлением потоку крови здесь можно пренебречь. Тогда динамика ЛСК в базальных сегментах будет отражать изменение объемной скорости кровотока в соответствующих артериальных бассейнах. Изменения ЛСК под влиянием функциональных проб называются «цереброваскулярной реактивностью» (ЦВР).

Весь диапазон подвижности системы мозгового кровообращения в ответ на изменение условий функционирования определяется индексом вазомоторной реактивности.

Методика исследования ЦВР УЗ-методами включает в себя оценку фоновых значений ЛСК, проведение той или иной функциональной нагрузочной пробы с оценкой показателей кровотока через определенный временной интервал, вычисление индексов и коэффициентов реактивности, отражающих изменение параметра.

Существуют разные тесты, направленные на оценку разных звеньев ауторегуляции. Наиболее распространены тесты, воздействующие на метаболическую регуляцию путем изменения газового состава крови: это гиперкапнические и гипокапнические тесты. Гиперкапнические тесты вызывают вазодилатацию и повышение ЛСК по базальным артериям мозга, понижение периферического сопротивления. Наиболее простыми для приблизительной оценки могут быть пробы с задержкой дыхания и с гипервентиляцией в течение 3 мин.

Также на оценку состояния метаболической регуляции направлены пробы с функциональной активацией определенных зон мозга. Это проба фотостимуляции, которая в норме вызывает увеличение на 15-30% кровотока в ЗМА, кровоснабжающей корковые отделы зрительного анализатора. Похожая реакция наблюдается при пробе с открытием глаз, что может также использоваться для идентификации ЗМА. Тесты с ментальной нагрузкой (чтение, проведение математических вычислений), физической нагрузкой (сжатие кисти в кулак) приводят к повышению ЛСК в средней мозговой артерии всего на 5-6%. По данным А.Р. Шахновича, это связано с мозаичным увеличением кровотока в функционально активных зонах и суммацией этих изменений с зонами с неизмененным кровотоком. Подобные тесты применяются для изучения нарушений ауторегуляции у больных с повреждением функционально активных зон коры головного мозга (при опухолях, постинсультных изменениях).

К тестам с преимущественным воздействием на миогенный контур ауторегуляции относятся тесты с изменением перфузионного давления в мозговых артериях: компрессионный, манжетный тест, орто-и антиортостатические пробы, проба Вальсальвы, нитроглицериновый тест.

Компрессионный тест (тест послекомпрессионной гиперемии) предложен C.A. Giller. Его суть состоит в проведении компрессии сонной артерии с одновременной регистрацией изменения кровотока в средней мозговой артерии. Длительность компрессии меняется от 3-5 до 5-7 кардиоциклов. Компрессия приводит к понижению перфузионного давления в СМА на 32,2±16,3%. После окончания компрессии наблюдается временное увеличение ЛСК из-за компенсаторной вазодилатации, что может быть использовано для полуколичественной оценки ауторегуляции. О скорости ауторегуляции можно судить по времени восстановления кровотока после компрессии, которое составляет до 8 с. По данным Б.В. Гайдар, снижение КО менее 1,21 является критическим. КО, равный 1,01, свидетельствует о грубом нарушении ауторегуляции и неблагоприятном прогнозе при тяжелой ЧМТ. По степени понижения кровотока во время пробы можно также судить о резервах коллатерального кровоснабжения, что может иметь значение для хирургического лечения стенозирующего процесса с целью прогнозирования возможной ишемии при выделении сонной артерии.

Манжетный тест. Впервые предложил R. Aaslid. Его суть состоит в сравнении изменений АД и ЛСК в средней мозговой артерии в ответ на острое понижение АД, что достигается реакцией постишемической гиперемии нижних конечностей после 5 мин компрессии пневматическими манжетами. В норме восстановление ЛСК происходит быстрее, чем АД, и составляет от 4-8 с, что обусловлено понижением циркуляторного сопротивления кровотоку. Определение относительных изменений этих величин, разницы скорости восстановления АД и ЛСК позволяет рассчитывать индекс и скорость ауторегуляции. Чем ниже их значение, тем хуже состояние ауторегуляции.

Фармакологический тест с сублингвальным приемом 0.25 мг Нитроглицерина, который действует преимущественно на большие артерии мышечного типа, имеет вазодилатирующий эффект, не уменьшает при этом объемный мозговой кровоток. При сублингвальном приеме 0.25 мг препарата происходит достоверное понижение ЛСК по средней мозговой артерии.

Сущность пробы Вальсальвы состоит в том, что увеличение давления в дыхательных путях приводит к увеличению ВЧД, снижению скорости кровотока в артериях основания мозга с последующим, примерно через 3 с, восстановлением во время пробы. После окончания пробы происходит временный подъем ЛСК.

К тестам, направленным на миогенный и нейрогенный механизмы, относят ортостатическую и антиортостатическую пробы. При ортостазе, на фоне кратковременного понижения АД, происходит повышение периферического сопротивления и понижение средней ЛСК в артериях основания мозга, как правило, не более 10%. Также орто- и антиортостатическая нагрузки предложены для оценки состояния венозного оттока: отмечается повышение ЛСК в прямом синусе при антиортостазе -30 и понижение при ортостазе +70. У лиц с внутричерепной гипертензией при опухолях мозга меняется параметры кровотока в венах. Изучение механизмов нейрогенной регуляции возможно при проведении нейровегетативных блокад, например вагосимпатической, в стационарных условиях.

В настоящее время также используются методики оценки ауторегуляции кровотока в зависимости от состояния базального тонуса сосудов при длительном мониторировании мозгового кровотока, ВЧД, АД. Достоинством данных методов является их неинвазивность, недостатком — необходимость длительной записи и сложность в интерпретации данных. При спектральном анализе тренда ЛСК в нем можно выделить медленные колебания различной частоты.

Для полноценной оценки системы мозгового кровообращения необходимо проведение исследования как экстракраниальных, так и интракраниальных сосудов методами цветового дуплексного сканирования и ТКДГ/ТКДС с обязательной оценкой состояния цереброваскулярной реактивности.