Особенности использования УЗИ при интервенционном лечении

Главная / Переводы / УЗИ при интервенционном лечении

Особенности использования УЗИ при интервенционном лечении боли

Перевод В. А. Котляра по книге: Atlas of image-guided spinal procedures / editor, Michael B. Furman ; associate editors, Leland Berkwits

Эта глава предоставляет базовое введение в ультразвуковую диагностику и ее использование в интервенционных процедурах. Мы обсудим несколько способов улучшения качества изображения и оптимизации характеристик ультразвука, которые делают его незаменимым инструментом. Будет рассмотрена сонографическая анатомия соответствующих позвоночных структур и ориентиров. В этом атласе мы обсудим "гибридные" техники, в которых ультразвук и флюороскопия комбинируются для повышения безопасности и точности, минимизации дискомфорта и снижения радиационного воздействия при интервенционных процедурах.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Основной блок (Рис. 4.1)
  • Включает экран, на котором отображается ультразвуковое изображение, а также клавиатуру и приборы для управления (ручки или кнопки).
  • Некоторые приборы: сенсорные экраны и трекпад на клавиатуре.
  • Выбор датчика будет варьировать в зависимости от типа инъекции и глубины целевой структуры. Выбор подходящего датчика для каждой инъекции приведет к улучшению качества изображения и направлению иглы.

Линейный датчик (Рис. 4.2)
  • Частота: средний до высокий диапазон (6–18 МГц).
  • Оптимальное использование: шея, плечи, бедра у худых/атлетичных пациентов и структуры на мелкой и средней глубине.

Криволинейный датчик (Рис. 4.3)
  • Частота: низкий до средний диапазон (2–6 МГц).
  • Оптимальное использование: поясничный отдел позвоночника, бедра у пациентов средней комплекции/с ожирением, глубокие структуры, когда требуется широкое поле зрения, и для крутых (45 градусов) подходов иглы.

Датчик "хоккейная клюшка" (Рис. 4.4)
  • Частота: высокий диапазон (10–18 МГц).
  • Оптимальное использование: маленькие поверхностные суставы, сухожилия и нервы.
КНОБОЛОГИЯ (кнопки и регуляторы аппарата)
  • Ультразвуковые ручки, регуляторы и кнопки.

Захват изображения/видеопетли
  • Статические изображения получают и сохраняют для последующего просмотра и/или документирования.
  • Видеопетли используются для документирования динамических патологий (например, щелкающий тазобедренный сустав) и/или деталей процедур (например, аспирация кисты или распределение инъекционного вещества).

Заморозка
  • Изображения можно "заморозить" для анализа, при этом на экране можно маркировать, измерять структуры и, при использовании режима двойного экрана, сравнивать с контралатеральными структурами.
  • Если интервенционист/сонографист видит что-то интересное и хочет увидеть это снова, заморозка изображения и прокручивание трекбола или тачпада влево обычно позволяет перемотать последние 5-10 секунд сканирования.

Глубина/частота (Рис. 4.5A, B)
  • Датчики и настройки низкой частоты позволят ультразвуковому лучу проникать глубже, что позволяет визуализировать более глубокие структуры, хотя обычно это происходит за счет качества изображения.
  • Настройки высокой частоты и датчики позволят видеть более поверхностные структуры с большей детализацией и, как правило, с отличным качеством изображения, обычно за счет визуализации более глубоких структур.
  • Глубина (в сантиметрах или миллиметрах) конкретной структуры может быть оценена на основе меток на стороне экрана или точно измерена с помощью функции калипера ультразвукового прибора.

Калипер
  • Функция калипера используется для измерения глубины, длины и площади и полезна для оценки длины иглы и угла подхода для процедур или диагностики увеличения нерва или сухожилия и реакции на лечение.

Усиление (Рис. 4.6A, B)
  • Регулирует общую яркость экрана, обычно с помощью регулятора.
  • Некоторые устройства имеют ползунковые регуляторы (также известные как компенсация усиления по времени [TGC]), которые регулируют яркость на разных глубинах.

Цветной допплер/Энергетический допплер (Рис. 4.7A, B)
  • Подсвечивает сосудистые структуры и сосудистый поток.
  • Красный цвет указывает на поток к датчику, а синий — от датчика.
  • Более светлые оттенки красного или синего указывают на более высокую скорость потока.
  • Энергетический допплер указывает поток в любом направлении и может быть более чувствительным, чем цветной допплер, в зависимости от ультразвукового устройства.
  • Может использоваться для оценки неоваскуляризации и воспаления.
  • Может использоваться для оценки и/или подтверждения потока инъекционного вещества, особенно для глубоких структур.
  • Возможность разделенного экрана облегчает сравнение сосудистых и мышечно-скелетных структур.

Увеличение (Рис. 4.8A, B)
  • Увеличивает область интереса для улучшения разрешения и визуализации.

Фокальные зоны (Рис. 4.8C, D)
Фокальные зоны оптимизируют качество изображения на определенной глубине. Размер и расположение фокальной зоны можно регулировать на некоторых устройствах с помощью ручки или регулятора, в то время как у других фокальная зона установлена по умолчанию в середине экрана. Для правильной настройки важно знать тип используемого аппарата. Для аппаратов с фокальной зоной, установленной в середине экрана, важно регулировать глубину так, чтобы структура интереса находилась в середине экрана.

Улучшение визуализации иглы / Улучшение по линии M (Рис. 4.9A)
Программное обеспечение для улучшения визуализации иглы включает в себя управление направлением ультразвукового луча и другие функции для улучшения визуализации иглы. Это может быть полезной функцией при инъекциях под крутыми углами и в глубокие структуры.

Линия M (Рис. 4.9B, C)
Для облегчения инъекций вне плоскости некоторые аппараты имеют метку под средней частью датчика и соответствующую линию, "линию M" (центральная линия), которую можно включать и выключать на экране. Структуры, расположенные под меткой, будут видны в середине ультразвукового экрана и отмечены "линией M".
Примечание: Самое важное для хорошей визуализации иглы — это правильное выравнивание иглы с датчиком и ультразвуковым лучом.

Расширенное поле зрения (Рис. 4.9D)
  • Это метод, при котором пользователь может визуализировать анатомическую структуру и проводить по ней датчиком, чтобы получить изображения, которые реконструируются в панорамный вид структуры.
  • Создание плавного панорамного изображения может быть сложным, так как любое нелинейное движение датчика создаст "рваный" вид.
ЭРГОНОМИКА ПРИ РАБОТЕ С УЛЬТРАЗВУКОМ

Оптимальная настройка (Рис. 4.10)
  • Пациент и ультразвуковое устройство расположены близко друг к другу, желательно с пациентом, размещенным между интервенционистом и монитором.
  • Прямая линия или острый угол между интервенционистом, ультразвуковым датчиком и экраном является наилучшим вариантом. Это помогает минимизировать лишние движения оператора, так как даже самое незначительное движение может вызвать несоответствие между датчиком, иглой и целью.
  • Помощник может быть полезен для захвата изображений, настройки регуляторов и управления расходными материалами, что позволяет интервенционисту сосредоточиться на процедуре и поддержании стерильности.
  • Устройство также может быть размещено рядом с пациентом на той же стороне, что и интервенционист, для лучшего доступа к приборам управления и уменьшения необходимости в помощнике.

Хват датчика
Оптимальный
  • Вариант 1: Твердый захват датчика, обхватывая пальцами и большим пальцем основание датчика и опираясь основанием руки и датчика на пациента (Рис. 4.11).
  • Вариант 2: Большой, указательный и средний пальцы удерживают датчик. Эти пальцы образуют треногу, которая является стабильной конструкцией. Оставшиеся безымянный и мизинец, а также сам датчик образуют вторую треногу, которую можно стабилизировать на любой контуре человеческого тела (Рис. 4.12).

Неоптимальный (Рис. 4.13)
  • Отсутствие контакта между основанием руки (или мизинцем и безымянным пальцем) и пациентом, что вызывает скольжение ультразвукового датчика и приводит к движущейся цели на экране ультразвука.
  • Чрезмерно твердый захват датчика может вызвать усталость, затрудняя тонкие движения и регулировки датчика.
ДВИЖЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДАТЧИКА

Наклон (Тогглирование) (Рис. 4.14)
  • Наклоняет датчик к одной из его длинных сторон.

Трансляция (Рис. 4.15)
  • Скользит датчиком горизонтально по поверхности кожи.

Ротация (Рис. 4.16)
  • Поворачивает датчик вокруг его центральной оси.

Метод "Пятка-носок"/Качание (Рис. 4.17)
  • Поднимает или опускает один конец датчика.
  • Эта техника может быть особенно полезной для инъекций под тупым углом, чтобы направлять ультразвуковой луч максимально перпендикулярным к игле, например, при внутрисуставных инъекциях в тазобедренный сустав.

Регулировка давления датчика (Рис. 4.18A, B)
  • Изменение давления датчика может значительно изменить изображение.
  • Варьирование давления датчика может использоваться для оценки сжимаемости структур.
  • Варьирование давления датчика может использоваться для изменения пути иглы.
  • Чередование увеличения и уменьшения давления датчика вызывает сжатие и расширение сжимаемых структур, заполненных жидкостью, таких как вены, артерии и бурсы, и облегчает их распознавание.
  • Чрезмерное давление датчика сжимает подлежащие ткани, что может вызвать боль или привести к недооценке глубины целевой структуры.

Сонопальпация (Рис. 4.19)
Сонопальпация может быть очень полезной техникой для подтверждения источника мышечно-скелетной боли. Датчик используется для приложения давления на визуализированную структуру, которая подозревается как источник боли. Соответствующая болезненность при сонопальпации может помочь локализовать источник боли, но должна интерпретироваться осторожно, оценивая соседние и возможные контралатеральные структуры. Ложноположительные результаты могут возникать при чрезмерном давлении датчика в ходе сонопальпации слишком широкой области или у пациентов с общей гиперчувствительностью.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВИДОВ/ПОДХОДОВ

Оси
Относится к ориентации ультразвукового датчика относительно интересующей структуры. Виды по короткой и длинной оси получаются путем поворота датчика на 90 градусов относительно друг друга.

Длинная ось (Рис. 4.20A)
  • Длинная ось — это позиционирование датчика параллельно интересующей структуре.
  • Вид по длинной оси, используя в качестве примера длинные сгибатели пальцев, показывает сухожилия, простирающиеся через экран.

Короткая ось (Рис. 4.20B)
  • Короткая ось — это позиционирование датчика перпендикулярно интересующей структуре.
  • Вид по короткой оси, используя в качестве примера сгибатели пальцев. Обратите внимание на круглый вид сухожилий в поперечном сечении и их компактную фибриллярную структуру.
ПЛОСКОСТИ
"Плоскость" - отношение ориентации иглы относительно ультразвукового датчика.

В плоскости (Рис. 4.21A, B)
  • В плоскости определяется как подход, при котором игла параллельна ультразвуковому датчику.
  • Оптимально, вся игла, особенно ее кончик, будет визуализироваться при проходе в плоскости. Визуализация кончика иглы является самым важным, если полная визуализация иглы затруднена.

Оптимизация иглы в плоскости
  • Игла вводится под короткий край датчика и проходит под его длинной осью.
  • Игла должна находиться в одной плоскости с ультразвуковым лучом, который имеет ширину 0,5-1,0 мм и исходит из-под середины датчика.
  • Игла продвигается под относительно небольшим углом (10-45 градусов) для оптимизации визуализации.
  • Игла и ее кончик видны как непрерывная белая линия, когда игла продвигается к своей цели.
  • Техника инъекции в плоскости является самой точной и предпочтительной и всегда используется для глубоких структур, если явно не показана техника вне плоскости.
  • Оптимизация режима управления улучшают визуализацию иглы, направляя ультразвуковые волны под более высоким углом падения к игле и увеличивая отражение обратно к датчику.
  • Введение иглы с фаской вверх к датчику помогает визуализировать кончик иглы.

Вне плоскости (Рис. 4.22A, B)
  • Вне плоскости определяется как игла, расположенная перпендикулярно ультразвуковому датчику.
  • Игла вводится под длинный край датчика, обычно посередине.
  • Игла видна в поперечном сечении и выглядит как белая точка или маленький овал.
  • Лучше использовать для поверхностных узких структур, таких как акромиально-ключичный сустав.
  • Игла может "пройти вниз", пока не достигнет желаемой глубины, что описано подробно далее в главе.
  • Линия M или центральная линия (см. выше описание) указывает середину датчика.
  • Поворот кончика иглы может помочь с визуализацией фаски, когда она находится непосредственно под лучом.

В плоскости и вне плоскости относятся к ориентации иглы относительно ультразвукового луча/датчика. Длинная ось и короткая ось относятся к ориентации анатомической структуры относительно ультразвукового луча/датчика.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СОВЕТЫ И ХИТРОСТИ

Накопление геля/разделитель (Рис. 4.23A, B)
  • Используется для облегчения инъекций в плоскости, когда соседние структуры блокируют или препятствуют безопасному вводу иглы.
  • Также полезен для инъекций в очень поверхностные структуры с использованием техники в плоскости.
  • Стерильный ультразвуковой гель наносится на область интереса.
  • Один конец ультразвукового датчика размещается на пациенте, а другой конец поднимается благодаря нахождению стерильного ультразвукового геля под ним.
  • Игла проходит через гель на пути к цели.
  • Техника разделителя позволяет направлять иглу под тупым углом относительно пациента, избегая препятствий или уязвимых структур, но при этом хорошо визуализировать ее под острым углом относительно датчика.

Триангуляция для определения глубины
  • Помогает минимизировать количество введений иглы для достижения цели, особенно для инъекций вне плоскости.
  • Интервенционист оценивает или измеряет расстояние до цели.
  • Цель на глубине 3 см будет достигнута при использовании подхода вне плоскости под углом 45 градусов, если место введения иглы находится в 3 см от середины датчика/ультразвукового луча (поскольку обе стороны равнобедренного прямоугольного треугольника или треугольника 45-45-90 имеют одинаковую длину).
  • Опытные ультразвуковые интервенционисты осведомлены о принципах триангуляции и используют их для каждой инъекции.

Техника "Пройти вниз" (Рис. 4.24)
  • Используется при инъекциях вне плоскости.
  • Оставаясь под кожей, игла последовательно продвигается, отводится и перенаправляется или "проходит вниз" на немного более глубокую позицию, пока не достигнет цели.
  • Как только игла появляется на экране (видна как яркая белая точка), ее нельзя продвигать дальше, так как нет возможности отличить ее кончик от стержня в плоскости по короткой оси.
  • Необходимо соблюдать осторожность при продвижении иглы дальше того места, где она первоначально визуализируется вне плоскости, так как истинное местоположение/глубина кончика иглы не может быть известна.
  • Некоторые интервенционисты используют рассчитанные принципы триангуляции и могут достичь цели или приблизиться к ней с первой попытки, исключая необходимость в технике "пройти вниз".

Техника сканирования с использованием изгиба иглы (Рис. 4.25)
  • Выраженный изгиб кончика иглы эффективно увеличивает диаметр на ее конце. При вращении эффект аналогичен пропеллеру.
  • Это смещает более широкий сегмент ткани под ультразвуковым датчиком и может улучшить локализацию кончика иглы.
  • Это также позволяет улучшить управление иглой.
  • Управление к более глубоким структурам достигается с фаской вверх.
  • Управление к более поверхностным структурам достигается с фаской вниз.

Гидродиссекция (Рис. 4.26A, B)
  • Инъекция местного анестетика и/или физиологического раствора позволяет четко идентифицировать кончик иглы и может быть использована для разделения тканевых плоскостей вдоль пути иглы.
  • Используется для разделения застарелых и сросшихся структур, болезненных нервов или перитендинозных новообразований сосудов, особенно вокруг ахиллова сухожилия.
  • Эффективность не доказана, но метод набирает популярность в настоящее время.

Встряхивание / Турбулентная инъекция для контраста с воздухом (Рис. 4.27A, B)
  • Смешивание вводимого вещества с небольшим количеством воздуха путем встряхивания создает эхогенные микропузыри, которые функционируют как ультразвуковой контрастный агент, полезный для оценки потока в суставы и другие пространства.
  • Чрезмерное количество воздуха (как и слишком много радиологического контраста) может затруднить обзор.
невролог москва
Котляр Владислав Альбертович
Врач-невролог клинический ординатор, Врач-терапевт
Стаж: 5 лет