Рентгеноскопические изображения при интервенционном лечении

Главная / Переводы / Рентгеноскопические изображения при интервенционном лечении

Перевод В. А. Котляра по книге: Atlas of image-guided spinal procedures / editor, Michael B. Furman ; associate editors, Leland Berkwits

Как визуализировать и различать между собой наложенные поверхностные и глубокие или двусторонние структуры
Чтобы различать наложенные друг на друга поверхностные и глубокие или двусторонние структуры, можно использовать одну из следующих техник:

1. Легко наклонить C-дугу в одном направлении. Структура, ближайшая к усилителю изображения, будет вращаться в противоположном направлении (Рис. 3.29). Обратите внимание, что эта техника может быть применена при выполнении процедур, требующих различения ипсилатеральных и контралатеральных (или дорсальных и вентральных) структур, которые наложены друг на друга (например, блокада медиальной ветви шейного отдела, внутрисуставные инъекции в шейные фасеточные суставы через боковой доступ, инъекции в тазобедренный сустав через боковой доступ и инъекции в крестцово-подвздошный сустав).
2. Две структуры могут быть наложены таким образом, что практикующему не нужно их различать, если они кажутся идентичными, как в случае двусторонних структур, таких как шейные фасеточные суставы, визуализируемые в боковой проекции.

Оптимизация рабочего пространства
Настройка — ключевой момент!
Она включает в себя настройку рабочего пространства в оптимальном положении (не только положение C-дуги). Идеально, если пациент находится перед интервенционистом, C-дуга — на стороне, противоположной интервенционисту, а флюороскопический монитор — в месте, где интервенционист может его видеть (без необходимости неудобного поворота головы). Мы также рекомендуем размещать стерильный лоток с оборудованием на доминирующей стороне интервенциониста. Например, интервенционист с правой доминирующей рукой должен разместить лоток с оборудованием с правой стороны, чтобы избежать пересечения и загрязнения стерильного операционного поля во время процедуры (Рис. 3.30).

Двусторонние и многоуровневые процедуры
Двусторонние и/или многоуровневые процедуры могут требовать одновременного или последовательного размещения нескольких игл (например, блокада медиальной ветви/нейротомия, инъекции в фасеточные суставы). Поэтому неправильный порядок размещения игл может мешать операционному полю. Например, если пациент лежит так, что голова находится слева, интервенционист с правой доминирующей рукой минимизирует риск загрязнения игл или самоповреждения, размещая иглы в следующем порядке: от краниального к каудальному и с правой на левую сторону (Рис. 3.31 и 3.32).

Улучшение качества изображения
Качество изображения относится к точности или достоверности представления анатомической структуры на флюороскопическом изображении. Качество изображения можно описать по таким качественным характеристикам, как детализация, контраст, шум и искажение. Множество факторов определяют качество изображения, такие как производство/обработка изображения, факторы субъекта и техника. Технические факторы, которые можно оптимизировать для улучшения качества изображения, включают, но не ограничиваются, удалением мешающих анатомических структур из луча, коллимацией (создание тонкого параллельно идущего потока излучения при помощи щелей, через которые он проходит), размещением пациента ближе к усилителю изображения, минимизацией движения пациента, затемнением комнатного освещения или настройкой контраста на мониторе, использованием ручной экспозиции и увеличением.

Физическое удаление мешающих анатомических структур полезно для процедур, где анатомия может затенять цель, например, когда плечо затеняет нижние шейные сегменты во время шейной процедуры или противоположное колено затеняет интересующее колено (Рис. 3.33).

Коллимация может улучшить качество изображения и уменьшить количество радиации, которому подвергаются как пациент, так и оператор (Рис. 3.34).

Ручная настройка выходного напряжения (kV) может улучшить контраст изображения. Это полезно для областей, в которых присутствуют различные плотности тканей (например, кишечные газы), когда C-дуга неправильно пытается автоматически настроиться. Автоматическая настройка помогает визуализировать все структуры на экране, но не всегда оптимизирует структуры интереса (Рис. 3.35).

Разделение наложенных игл
Для лучшей визуализации двух наложенных игл во время двусторонней процедуры:

• Использование метода «wig-wag» (покачивание) полезно для различения двух игл, разделяя их друг от друга (Рис. 3.36).
• Правая игла может быть расположена с зарубкой ккраниально (т.е. скоc вверх/изгиб вниз), а левая игла может быть расположена с зарубкой каудально (т.е. скоc вниз/изгиб вверх) для облегчения различения, при условии использования изогнутых игл. Это позволяет различать иглы, когда они наложены друг на друга в боковом виде (Рис. 3.37).
• Удалите стилет из одной из игл, и она будет более радиопрозрачной (светлее), чем игла со стилеттом (Рис. 3.37).
• Можно двигать одну иглу за раз, чтобы различать две иглы.
• Используйте иглы разных размеров (калибров).

Смещение иглы для определения интересующей иглы
Процедуры, требующие использования нескольких игл (например, блокады медиальных ответвлений), могут привести к тому, что кончик иглы будет плохо виден из-за наличия соседних игл. Простое перемещение соседней втулки иглы позволяет визуализировать интересующий кончик иглы (рис. 3.38 и 3.39).

Наступление на педаль флюороскопа и удерживание её на стороне флюоро (см. Рис. 3.3C) во время инъекции контраста позволяет интервенционисту визуализировать поток контраста в реальном времени. Одним из специфических преимуществ этого является возможность визуализировать сосудистое поглощение, которое выглядит извилистым на протяжении всего времени живого потока контраста и быстро исчезает после прекращения инъекции контраста. Через мгновение интервенционист также может использовать настройку "снимок" на педали, чтобы сделать статическое изображение и подтвердить, что извилистый сосудистый поток исчез. Мы демонстрируем статические и динамические примеры контрастных паттернов на протяжении всего этого атласа.

Цифровая субтракционная визуализация (DSI) — это технология, которая буквально цифровым образом вычитает текущее изображение или "маску". Путём вычитания маски интервенционист может визуализировать новый по сравнению с предыдущим поток контраста в реальном времени, без наложения рентгеноконтрастных структур, таких как кости или аппарат для сращивания. Её полезность заключается в способности визуализировать поток контраста в эпидуральном пространстве, вдоль корешка нерва или для проверки отсутствия сосудистого поглощения без рентгеноконтрастных структур или ранее введённого контраста, которые могут затруднять обзор.

Рис. 3.40 демонстрируют использование DSI для наблюдения нового контраста поверх предыдущего субоптимального паттерна, который можно вычесть.

Используя цифровую субтракционную визуализацию, наиболее обновлённый правый поток контраста в L5 визуализируется яснее. Паттерн потока больше не затеняется ранее введённым контрастом или другими рентгеноконтрастными структурами. Это соответствует Рис. 3.40.