Рентгеноскопические методы интервенционного лечения

Главная / Переводы / Рентгеноскопические методы

Перевод В. А. Котляра по книге: Atlas of image-guided spinal procedures / editor, Michael B. Furman ; associate editors, Leland Berkwits

Введение
В этой главе описаны базовые и продвинутые техники флюороскопии для достижения оптимальных настроек С-дуги при интервенционном лечении боли. Эти техники требуют глубокого понимания работы С-дуги, флюороскопической анатомии, базовые проекции, оптимальные виды и параллакс (видимое смещение объекта вследствие изменения точки наблюдения).

Первым шагом к успешной процедуре является настройка С-дуги в соответствии с анатомией конкретного целевого сегмента. Настройка С-дуги определяет траекторию, по которой игла достигнет своей цели, при условии, что оператор использует технику "вдоль луча". Очевидно, что безопасная, эффективная и результативная процедура зависит от оптимальной настройки С-дуги.
Авторы хотят подчеркнуть, что настройка должна быть специально ориентирована на целевой сегмент. Визуальное распознавание костных ориентиров, а не конкретные измерения или углы, является приоритетом, причем следует помнить, что морфология и ориентация каждого анатомического сегмента могут различаться.
Задача для интервенциониста заключается в том, чтобы сопоставить двумерную конфигурацию флюороскопического изображения с трехмерной анатомией пациента. Такое понимание требует времени, практики и знаний анатомии позвоночника и флюороскопии.
Во второй половине главы эти более "продвинутые" техники флюороскопии помогут интервенционисту освоить навыки, необходимые для устранения любых неоптимальных (неточных) изображений, и, следовательно, обеспечить наиболее безопасную и эффективную процедуру для пациента.
Следующие флюороскопические техники помогут оптимизировать визуализацию ключевых костных ориентиров при расположении иглы для достижения конкретной цели.

Шейный отдел
Для пациента с нормальной сегментацией позвоночника определяется уровень необходимого позвонка, считая в краниальном направлении от шейно-грудного соединения в переднезадней (лат. AP) проекции или вниз от C2/аксис (одонтоидный отросток / денс) в боковой или AP проекции.
Для процедур, которые будут выполняться в косой проекции (например, шейная трансфораминальная инъекция), определите уровень, найдя самое верхнее межпозвонковое отверстие, которое является отверстием C2-C3, где выходит спинальный нерв C3, и затем считайте каудально. Сегменты C7 и T1 являются переходными позвонками и, следовательно, имеют промежуточные характеристики по отношению к шейному и грудному отделам позвоночника. Поперечный отросток (рус. ПО, лат. TP) C7 длиннее, чем у других шейных позвонков, но короче, чем ПО T1. Он выглядит слегка наклоненным вниз и имеет строение, которое можно сравнить с "коротким, толстым пальцем". ПО T1 длиннее ПО C7, шире, чем грудные ПО, и наклонен вверх супралатерально (рис. 3.4).

Грудной отдел
Для пациента с нормальной сегментацией позвоночника определите уровень в AP проекции, считая каудально от шейно-грудного перехода (рис. 3.4D) или краниально от T12 (рис. 3.5). Ребра могут использоваться в качестве ориентира для сегментного счета, но нужно быть осторожным. У некоторых пациентов может быть шейное (дополнительное) ребро или может отсутствовать явное ребро T12, и, следовательно, не будет 12 достоверно различимых ребер для ориентиров. Следует быть осторожным при корреляции самого нижнего грудного ребра с результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела, так как они обычно интерпретируются / нумеруются на основе пояснично-крестцового сочленения (см. рис. 3.5–3.7).

Пояснично-крестцовый отдел
Для пациента с нормальной сегментацией позвоночника определите уровень в AP проекции, считая каудально от T12 (рис. 3.5A) или краниально от пояснично-крестцового сочленения (рис. 3.5B). Как уже упоминалось, ребра могут использоваться в качестве ориентира для сегментного счета, но нужно быть осторожным. У некоторых пациентов нет 12 достоверно различимых ребер для ориентиров. Даже когда идентифицировано явное 12-е ребро, может произойти атипичная нумерация (рис. 3.6), как описано в следующем разделе.

Переходные сегменты пояснично-крестцового отдела / атипичная сегментная нумерация
До 15% населения может иметь переходный сегмент. Переходные сегменты обычно описываются как люмбаризация первого крестцового сегмента или сакрализация пятого поясничного сегмента. Редко у пациентов может быть шесть поясничных позвонков, и некоторые считают их люмбаризированными сегментами S1, так как спинно-мозговой нерв L6 обычно не описывается. На самом деле, исследования показывают, что сегменты L6, действительно, ведут себя как сегменты S1; у пациентов с только четырьмя поясничными позвонками самый нижний поясничный сегмент L4 ведет себя как L5. Дополнительные или отсутствующие ребра могут добавить путаницу в подсчет (рис. 3.6). Аналогично, как обсуждалось выше, у некоторых пациентов может быть аномальная сегментация шейно-грудного перехода, грудо-поясничного перехода или их обоих. Поэтому, если подозревается переходный сегмент, рекомендуется сделать МРТ для подсчета каудально от C2 до пояснично-крестцового сочленения. Если подозревается переходный сегмент пояснично-крестцового отдела, следует отдельно провести Т2-cor изображения МРТ, включающий C2 (рис. 3.7), так как они могут не включаться в стандартные режимы МРТ поясничного отдела.

В конечном итоге, самое важное — это сопоставить клинические симптомы пациента с патоанатомией, визуализированной на доступных изображениях. Затем флюороскопические изображения, полученные во время интервенционного лечения, нужно сопоставить с той же визуализированной патоанатомией. Пример, (рис. 3.8) показывает пациента с симптомами в правых L5 и/или S1, при этом МРТ предполагает люмбаризацию S1 и экструзию на уровне L5-S1 (желтая стрелка). Цель состояла в том, чтобы ввести медикамент вдоль S1, направив контраст и медикамент вверх к задней части диска L5-S1.

Мы настоятельно рекомендуем сопоставлять боковое рентгеновское изображение и боковое флюороскопическое изображение с срединным сагиттальным МРТ-изображением, чтобы правильно выбрать уровни. Невозможно переоценить важность документирования и передачи информации о переходных сегментах другим лечащим врачам и/или медицинским работникам.

Мы предлагаем предварительно просмотреть доступные рентгеновские снимки и МРТ для корреляции до процедуры, чтобы избежать ненужного облучения, возникающего при выполнении этой задачи с помощью живой флюороскопии. Часто практикующие врачи излишне фокусируются на нумерации поясничных позвонков (т.е. подсчете каудально от T12 и/или краниально от крестца) вместо нашей рекомендации просто сопоставлять доступные изображения (т.е. сагиттальное МРТ и боковое рентгеновское и флюороскопическое изображения). Важно, чтобы наличие переходного сегмента было передано и задокументировано, чтобы все лечащие врачи/медицинские работники знали об этой особенности и использовали верную нумерации позвонков.

Подтверждение правильно выбранного сегмента: техническая заметка
Если у интервенциониста остаются сомнения относительно того, какой сегмент следует визуализировать после предварительного изучения изображений, можно использовать гораздо меньшую "маркерную иглу" (например, иглу 25- или 27-G длиной 1,5 дюйма), чтобы поместить ее в AP проекции на предполагаемый правильный сегмент перед переходом к боковой проекции для подтверждения правильности сегмента. Таким образом, интервенционист может минимизировать травму пациента, если целевой сегмент окажется неправильным, или, наоборот, обезболить мягкие ткани для инъекции, если целевой сегмент окажется правильным.

"Лечите пациента, а не стол"
Каждый сегмент не обязательно выровнен с другими в результате нормальной анатомии (например, лордоз, кифоз и т.д.), патологии (например, латеральный или ротационный сколиоз, листез и т.д.), положения на столе или их комбинации. Для оптимизации эффективности и безопасности процедуры рекомендуется правильное позиционирование С-дуги для получения "истинной" ПЗ проекции целевого сегмента. Обратите внимание, что если требуется косая регулировка С-дуги для получения "истинной" ПЗ проекции, геометрия диктует, что аналогичная регулировка будет необходима для получения "истинной" боковой проекции (см. Получение "истинных" боковых проекций ниже).

Косое позиционирование С-дуги для оптимизации "истинной" переднезадней проекции
Интенсификатор изображения С-дуги наклоняется под углом для получения "истинной" AP проекции относительно конкретного целевого сегмента, при этом остистый отросток (ОО) находится на средней линии тела позвонка и равноудален от каждого ножки дуги позвонка. Также обратите внимание, что в "истинной" AP проекции левые и правые кортикальные границы ОО должны выглядеть одинаково плотными. "Истинная" AP проекция не обязательно имеет угол наклона 0 градусов, как указано на флюороскопе. Если у пациента несколько уровней, которые необходимо лечить, "истинную" AP проекцию следует по возможности получать для каждого целевого сегмента (рис. 3.9).

Наклоните С-дугу для оптимизации "истинной" переднезадней проекции
Концевые пластины тела позвонка, которые окружены кольцевым апофизом, покрывают как верхнюю, так и нижнюю горизонтальные поверхности тела позвонка. Совмещение концевых пластин тела позвонка является важным навыком для получения четкого и прямого вида целевой области для многих процедур. Например, при выполнении дискографии вид, оптимальный для траектории иглы, требует прямой параллельной визуализации концевых пластин. Этот флюороскопический вид достигается с помощью краниального или каудального наклона интенсификатора изображения С-дуги. В данном примере это верно выставляет при флюороскопии верхнюю концевую пластину нижнего позвонка, которая визуализируется как сплошная горизонтальная линия, а не как эллипс (рис. 3.10).

Как отмечалось выше, каждый сегмент не обязательно выровнен с другими в результате индивидуальной анатомии пациента (например, лордоз и кифоз), патологии (например, латеральный или ротационный сколиоз, листез), положения на столе или их комбинации. Для оптимизации эффективности и безопасности процедуры следует использовать косую и wig-wag (вращательную) функции С-дуги для получения "истинной" боковой проекции целевого сегмента.

Косое позиционирование С-дуги для получения "истинной" боковой проекции
С-дугу следует наклонить на 90 градусов от угла, при котором была получена "истинная" AP проекция. Стол может потребовать бокового поворота для достижения углов, которые не могут быть получены при косом положении С-дуги. Когда у пациента несколько уровней, которые необходимо лечить, "истинную" боковую проекцию следует по возможности получать для каждого соответствующего уровня.
Для шейного отдела позвоночника "истинная" боковая проекция может быть получена путем выравнивания латеральных масс. Если пациент лежит на спине или животе, это достигается с использованием функции wig-wag и может потребовать дополнительного наклона С-дуги или стола. Если пациент лежит на боку, это достигается путем наклона и иногда косого положения. Иногда каждый сегмент должен быть выровнен индивидуально (рис. 3.11).
Для грудного отдела позвоночника "истинная" боковая проекция может быть получена путем выравнивания по задним реберам (рис. 3.12 и таблица 3.2).

Боковая проекция получается путем наклона С-дуги на 90 градусов от "истинной" AP проекции.
Для поясничного отдела позвоночника "истинная" боковая проекция может быть получена путем наложения тазовых (подвздошно-гребневых) линий на пояснично-крестцовом сочленении и/или путем выравнивания концевых пластин для каждого соответствующего поясничного сегмента (рис. 3.13). (Также может потребоваться wig-wag, который будет обсуждаться ниже.)

Wig-Wag позиционирование С-дуги для оптимизации "истинной" боковой проекции
Интенсификатор изображения С-дуги также может быть перемещен с помощью функции wig-wag для получения "истинной" боковой проекции с выравниванием концевых пластин позвонка. (Это аналогично краниальному или каудальному наклону в боковом положении, как описано в следующем разделе.) Кроме того, функция wig-wag может быть использована для выравнивания тазовых (подвздошно-гребневых) линий на уровне S1. Если у пациента несколько уровней, которые необходимо лечить, "истинную" боковую проекцию следует по возможности получать каждый раз для соответствующего уровня (рис. 3.14).

Как упоминалось в предыдущем разделе, когда пациент находится в положении лежа на боку (например, при блокаде медиальных ветвей шейного отдела), для оптимизации рентгеноскопического изображения используются те же методы. Однако, когда пациент находится в положении лежа на боку, маневр "покачивание головой" выполняется так же, как и наклон головы в каудальную сторону для пациента, находящегося в положении лежа на спине; при этом голова остается под наклоном, а наклон головы в каудальную сторону становится маневром "покачивание головой" (таблица 3.1, рис Рис. 3.15).