Техника работы иглой при интервенционном лечении боли

Главная / Переводы / Техника работы иглой

Перевод В. А. Котляра по книге: Atlas of image-guided spinal procedures / editor, Michael B. Furman ; associate editors, Leland Berkwits

Строение спинальной иглы
Чтобы понять манипуляции со спинальной иглой, интервенционист должен хорошо знать строение типичной спинальной иглы (рис. 2.1).

• Иглы Квинке (рис. 2.2) были разработаны в 1891 году и имеют острый режущий конец, предназначенный для выполнения пункций твердой мозговой оболочки. Они остаются широко применимыми и сегодня только для процедур интервенционного лечения боли, где пункция твердой мозговой оболочки не является целью. Лекарственный препарат выходит из кончика иглы, поэтому дистальный конец, наблюдаемый на флюороскопии, может использоваться как ориентир для определения места выхода инъекционного препарата.
• Иглы Уитакра (рис. 2.2) имеют тупой, карандашный конец и предназначены для раздвигания тканей без их разрезания, что теоретически снижает частоту и тяжесть головной боли после пункции твердой мозговой оболочки (PDPH). Оригинальные иглы Уитакра имели небольшой боковой порт, через который медленно выходил анестетик. Поскольку боковой порт не расположен на кончике, игла могла проникнуть в субарахноидальное пространство, но анестетик выходил эпидурально. Новые версии игл Уитакра имеют более крупный боковой порт, расположенный более дистально. Иглы Уитакра рекомендуются для акушерской анестезии из-за их меньшего риска PDPH.
• Игла Спротте (рис. 2.2) является одной из вариаций иглы с карандашным концом. Она может обеспечивать более односторонний поток во время спинальной анестезии и способствовать распространению катетера через боковой порт.
• Поскольку эти модификации в основном предназначены для интратекального использования, а целью большинства процедур для снятия боли является распространение лекарства непосредственно на месте кончика иглы, авторы предпочитают использовать иглы типа Квинке для всех процедур, кроме интерламинарных.
• Скос иглы может быть коротким или длинным, при этом короткий скос теоретически вызывает меньше повреждений тканей. Однако не было показано, что короткие скосы снижают риск сосудистых повреждений.
• Игла Туохи имеет длинный, изогнутый скос с острым дистальным кончиком, который часто используется для безопасного входа в эпидуральное пространство и облегчения введения катетеров. Игла Туохи имеет гладкий проксимальный скос для снижения риска разрезания отступающего катетера. Муфта часто используется для помощи в управлении катетером на кончике иглы.
• Иглы Туохи и Кроуфорда предпочитаются для интерламинарных эпидуральных процедур из-за их тупых кончиков, которые позволяют интервенционистам лучше ощущать желтую связку и потерю сопротивления.
• Авторы предпочитают использовать иглы Туохи для интерламинарных эпидуральных инъекций с использованием катетера или без него.

Из-за угла наклона скоса иглы Квинке игла движется в направлении заостренного кончика иглы, который находится в стороне от скоса (рис. 2.3 и 2.4). Насечка на проксимальном конце иглы обозначает сторону, с которой выполняется скос. Понимание и использование свойства иглы отклоняться от скоса называется контролем скоса. Эта концепция в первую очередь применима для игл типа Quincke с треугольным наконечником, в отличие от игл с острым концом, таких как иглы Whitacre или Sprotte. Из-за изогнутого основания иглы Tuohy на самом деле слегка отклоняются в сторону скоса или насечки.

Как управлять изгибом кончика иглы
Чтобы усилить контроль над скосом и улучшить способность интервенциониста управлять иглой, врач может изогнуть кончик иглы под углом 5–10 градусов. Этот угол изгибается от скоса и к кончику (рис. 2.5). Это позволяет осуществлять более точное управление направлением движения иглы. Поскольку иглу не нужно часто выводить из тканей и перенаправлять, получается меньше повреждений тканей, затрачивается меньше времени на процедуру и вызывается меньше боли.

• Прямая игла будет двигаться более непосредственно от кожи к цели, но ею будет сложнее управлять на глубине.
• Изогнутая игла позволяет осуществлять более точное управление, но при продвижении может потребоваться более частая корректировка по сравнению с прямой иглой.

Обычно изгиб наиболее эффективен на дистальном участке длиной 0,5–1 см к кончику. Больший изгиб используется, когда требуется большая маневренность. Например, дискография L5-S1 или трансфораминальная инъекция вокруг объемного сращения могут требовать изгиба в 30 градусов, тогда как блокада медиальной ветви может требовать только 5–10 градусов.
При изгибе кончика иглы избегайте касания его рукой в перчатке, которая может быть проколота, что нарушит стерильность. Вместо этого используйте стерильную марлевую салфетку или гемостат. Постарайтесь сделать плавный изгиб, а не резкий, чтобы облегчить удаление стилета.

Калибр иглы
Иглы меньшего калибра имеют больший диаметр, в то время как иглы большего калибра имеют меньший диаметр. Тонкая игла лучше реагирует на управление скосом. Спинальные процедуры, требующие точного контроля иглы (например, инъекции в зигапофизарные суставы, трансфораминальные эпидуральные инъекции, блокада медиальной ветви, дискография), обычно выполняются иглами калибра 22 или 25 G. Однако при изгибе иглы ее диаметр становится больше (а длина уменьшается). Например, при выполнении дискографии для диска с значительной потерей высоты, прямую иглу будет легче направлять в узком пространстве, чем изогнутую (т.е. более толстую) иглу.

Когда игла погружена в ткани, виден только ее проксимальный конец (рис. 2.6). Насечка на этом конце является "рулевым колесом", используемым для направления кончика иглы на основе правил, которые изложены в этой статье. Управление иглой аналогично вождению автомобиля. Толстые, не изогнутые иглы (например, иглы Туохи) похожи на грузовики, а тонкие (иглы 22 или 25 G), изогнутые иглы похожи на спортивные автомобили. Более крупные транспортные средства, как и толстые иглы, имеют тенденцию сохранять свою траекторию после продвижения, и для значительных корректировок движения требуются большие усилия. Можно убрать руки с рулевого колеса — хотя это не рекомендуется — и грузовик, вероятно, продолжит ехать прямо. Тонкие иглы похожи на спортивные автомобили; они могут делать более резкие движения, но требуют постоянного управления и точной настройки, чтобы оставаться на заданном пути.
Толстые иглы и интродьюсеры (т.е. 20 G и более) меньше реагируют на управление скосом и больше на "рычаг". При использовании "рычага", когда муфта иглы перемещается в одном направлении, кончик иглы будет двигаться в противоположном направлении, при этом поверхность кожи действует как точка опоры (рис. 2.7). Когда игла установлена на заданную траекторию, она будет стремиться оставаться на этой траектории, что полезно в таких ситуациях, как интерламинарные процедуры.

Изменение траектории иглы в ходе работы за счет управлением точкой опоры / воздействием пальцем
Если требуется более жесткое изменение положения, чем это допускается с помощью регулировки скоса или “рычага”, можно создать точку опоры над уровнем кожи, чтобы помочь ввести иглу в нужное положение (рис. 2.8). При непосредственном манипулировании иглой точка опоры позволяет прикладывать к игле большее горизонтальное усилие, пока она закреплена на уровне кожи. Это может быть полезно при управлении в сросшихся тканях или для доступа к сложным дискам во время дискограммы. Это следует сочетать с методами контроля скоса.

Медиально vs Вентральное продвижение иглы
Нас часто просят пояснить, почему мы описываем медиальное и вентральное введение иглы, а не медиальное и латеральное. Когда игла движется к цели, начиная с наклонного направления (рис. 2.9А), ее траектория может быть разбита на два основных вектора: медиальный и вентральный. После того, как игла введена в ткань по заданной траектории, поперечная насечка приведет к перемещению кончика иглы в медиальном направлении (рис. 2.9Б). Аналогичным образом, медиальная насечка приведет к перемещению кончика иглы в вентральном направлении (рис. 2.9В).
Как показано на рис. 2.10, поскольку игла вводится в ткань вентрально, очевидно, что она не может быть введена обратно к поверхности кожи. Аналогично, игла с наклонной траекторией может быть введена медиально по направлению к средней линии, но не может быть введена назад в латеральном направлении к точке входа иглы в кожу.
Однако, если траектория движения иглы менее наклонная и более перпендикулярна поверхности кожи (рис. 2.11), то можно добиться бокового перемещения кончика иглы.

Перемещение
При выполнении процедур врач-интервенционист может столкнуться с костной непроходимостью. Один из способов преодолеть это - то, что мы называем “перемещением”. Это “тактильная” техника с использованием изогнутой иглы. При возникновении препятствия для прохождения иглы оператор поворачивает наконечник иглы на 180 градусов, чтобы обойти препятствие и устранить его. Как только игла проходит, оператор немедленно поворачивает наконечник иглы на 180 градусов, чтобы восстановить первоначальную ориентацию скоса и вернуться к цели, тем самым избегая слишком сильного отклонения траектории иглы.

Отметка глубины кончиком пальца
Если визуализация показывает, что требуется серьезное изменение положения иглы, единственный способ перенаправить иглу - это втянуть ее обратно. Если игла находится на безопасной глубине, ее можно легко перенаправить на такую же безопасную глубину, прижав ее к поверхности кожи и отметив глубину кончиком пальца, выводя и вводя обратно до тех пор, пока не будет достигнуто то же место на той же глубине, отмеченное прижатым кончиком пальца. Некоторые иглы снабжены датчиками глубины, но они не имеют четкой маркировки или не так просты и точны в использовании.

Удлинительная трубка для введения контраста
Когда считается, что кончик иглы находится в своем конечном положении и это подтверждается с помощью многоплоскостной визуализации, следует ввести неионный контраст во время рентгеноскопии в режиме реального времени, чтобы визуализировать потенциальный поток вводимого вещества и оценить поглощение его сосудами. Рекомендуется использовать удлинительную трубку с микропористыми отверстиями, чтобы увеличить расстояние между рукой оператора и рентгеновским лучом, тем самым минимизируя радиационное воздействие. Удлинительная трубка также сводит к минимуму перемещение кончика иглы при замене шприцев или при введении контраста или лекарственного препарата. Полезный совет - держать одной рукой удлинительную трубку, а другой производить замену шприца, чтобы свести к минимуму смещение иглы (рис. 2.11).

Саммари
Специалисты-интервенционисты могут направлять иглу тремя способами. Для более толстых игл используется “рычаг”. Для более тонких манипуляций можно использовать регулятор скоса, особенно когда игла изогнута. Когда необходимы интенсивные движения, можно использовать вогнутость для резкого изменения направления без втягивания иглы, особенно при использовании более тонких игл. Понимание того, как анатомия иглы и ее калибр влияют на движение, позволяет проводить более эффективные операции на позвоночнике с меньшими затратами времени на процедуру, флюороскопию и устранение дискомфорта пациента.