Рентгеноскопические косые проекции

Главная / Переводы / Рентгеноскопические косые проекции

Перевод В. А. Котляра по книге: Atlas of image-guided spinal procedures / editor, Michael B. Furman ; associate editors, Leland Berkwits

Косое изображение позволяет оптимизировать визуализацию различных структур. Когда мы оптимизируем визуализацию шейных спинномозговых отверстий (чтобы либо нацелиться на них, либо избежать их), мы выставляем косой вид отверстий. Когда мы визуализируем другие структуры, такие как пластинка или боковые столбы / шейные Z-сочленения, мы будем выставляем либо ипсилатеральный, либо контралатеральный косой (CLO) вид в зависимости от положения рентгеновского усилителя изображения относительно определяемой структуры.

Косой вид отверстий (шейный отдел позвоночника)
В дополнение к стандартным видам (например, «истинному» передне-заднему и боковому видам), косой вид отверстий обеспечивает дополнительную ориентацию, которая может быть использована для направления или подтверждения размещения иглы при многих процедурах на шейном отделе позвоночника, где спинномозговые отверстия либо нацелены (трансфораминальная инъекция), либо избегаются (нейротомия) (Рис. 3.16 до 3.19). Этот вид может быть использован независимо от того, находится ли пациент в положении лежа на спине, на животе или на боку. Косой вид отверстий получается путем выравнивания флюороскопического луча параллельно косой ориентации спинномозгового отверстия (примерно 45 градусов). Эта редко используемая техника может помочь с визуализацией шейных фасеточных суставов или суставных столбов, которые в противном случае могут быть плохо видны (например, скрыты плечами). Ключевая концепция косого вида отверстий заключается в ориентации спинномозгового отверстия ипсилатерально к стороне лечения независимо от положения пациента. Сустав и его соответствующие медиальные ветви расположены дорсально относительно спинномозгового отверстия. В примерах, показанных на Рис. 3.17 до 3.19, все моделированные процедуры выполняются на левой стороне; следовательно, визуализируются левые спинномозговые отверстия. Для шейного трансфораминального эпидурального введения стероидов (ESI) используется наклон для оптимизации визуализации левых отверстий. Для процедур на шейных Z-сочленениях используется наклон для оптимизации визуализации Z-сочленений и суставных столбов.

На рис. 3.20 показана “собака породы Скотти” (The “Scotty Dog”), которая часто используется в поясничных косых проекциях для облегчения идентификации поясничных ориентиров.

• Ножка (P) — глаз
• Поперечный отросток (TP) — нос;
• Межсуставная часть (PI) — шея.
• Нижний суставной отросток (IAP) — передние и задние конечности;
• Верхний суставной отросток (SAP) — ухо
• Остистый отросток (SP) — хвост;
• Пластинка (Lam) — тело.

Контралатеральный косой вид для визуализации вентральной части пластинки
Спиноламинарная линия лучше всего визуализируется в боковом виде. Боковой вид позволяет оценить место соединения пластинки и остистого отростка, но не демонстрирует вентральную часть пластинки, который в этом виде скрыт телом самой пластинки. В контралатеральном косом (CLO) виде - пластинки видны в поперечном сечении, выглядят плотными и равномерно эллиптическими. В этом виде можно четко визуализировать вентральные и дорсальные кортикальные слои каждой пластинки (рис. 3.21-3.24). «Истинный» CLO вид требует, чтобы дорсальные и вентральные кортикальные слои пластинки имели одинаковую плотность (изоинтенсивность). Вентральная межпластинчатая линия — это линия, соединяющая вентральные части пластинок, с дорсальным эпидуральным пространством, расположенным непосредственно перед ней (рис. 3.21).

Этот вид в основном используется для поясничных, грудных и шейных межпластинчатых эпидуральных инъекций стероидов (ESI) и установки электродов для стимуляции спинного мозга. Рис. 3.22, 3.23 и 3.24 показывают шейные, грудные и поясничные CLO виды соответственно.

Большинство процедур под контролем флюороскопии выполняются с использованием многоплоскостных (мультипланарных) видов. Для тех процедур, которые обычно требуют передне-заднего (AP) и бокового видов (например, шейные, грудные и поясничные межпластинчатые эпидуральные инъекции стероидов (ESIs), а также стимуляция спинного мозга в шейном и грудопоясничном отделах), контралатеральный косой (CLO) вид предоставляет некоторые явные преимущества по сравнению с традиционным боковым видом.

CLO вид обеспечивает превосходную визуализацию интересующей анатомии, обычно с лучшей визуализацией, чем боковая или передне-задняя проекция. В боковом виде шейного отдела позвоночника нижние шейные сегменты могут быть скрыты плечами. В боковом виде поясничного отдела позвоночника сегменты могут быть скрыты мягкими тканями. В передне-заднем виде грудного отдела пространство между верхней и нижней пластинками часто трудно визуализировать. CLO вид часто улучшает визуализацию цели во всех этих случаях.

В боковом виде, если проекция иглы не находится непосредственно по средней линии, кончик иглы может ложно казаться слишком глубоким. В этом случае интервенционист может перенаправить иглу, начать заново или использовать CLO вид.

CLO вид предлагает более точное соотношение между кончиком иглы и вентральной части пластинки, когда проекция иглы смещена от средней линии, как в случае межпластинчатой ESI с использованием парамедианного подхода (рис. 3.24). Обратите внимание, что «истинный» CLO вид требует, чтобы дорсальная и вентральная части пластинки имели одинаковую плотность (изоинтенсивность).

В CLO виде, если проекция иглы смещена от средней линии и кончик иглы кажется слишком глубоким, но цель еще не достигнута, интервенционист может наклонить C-дугу дальше контралатерально, и кончик иглы как будто переместится назад к вентральной части пластинки.

В случае, если игла пересекает среднюю линию, кончик иглы на CLO виде также будет ложно казаться слишком глубоким. В этом сценарии интервенционист может наклонить C-дугу ипсилатерально к стороне стержня иглы (в сторону от кончика), и соотношение между кончиком иглы и вентральной частью теперь уже контралатеральной пластинки снова будет точным.

Если интервенционист испытывает трудности с распознаванием или входом в межпластинчатое пространство в передне-заднем или боковом виде, CLO вид может показать, что кончик иглы приближается (иначе говоря контактирует) с верхней или нижней пластинкой, одновременно предоставляя четкую визуальную обратную связь о глубине, что помогает избежать травмы иглой для пациента.

Как только уровень будет подтвержден, и рентгеноскопическая траектория будет оптимизирована, мы введем иглу через кожу (после стерилизации и обезболивания), следуя траектории рентгеноскопического луча (“вниз по лучу”). Если игла не параллельна этой траектории, изображение не будет оптимальным, и траекторию движения иглы необходимо будет скорректировать, прежде чем продвигать ее дальше (рис. 3.25).

Параллакс
Параллакс определяется как кажущееся (но не истинное) изменение положения, размера или формы объекта в результате неправильного угла обзора (Рис. 3.26). Таким образом, параллакс представляет собой искаженное представление объекта на флюороскопическом изображении. Опасность параллакса заключается в том, что флюороскопическое изображение может искажать анатомию или истинное расположение иглы. Параллакс можно минимизировать, размещая объект интереса (цель) в центре экрана. Работа с целью в центре экрана помогает выровнять изображение. Как показано на Рис. 3.26B, флюороскопический луч имеет коническую форму, когда он проходит от источника изображения к усилителю изображения. Объекты в середине луча видны «вдоль луча», тогда как те, что находятся на краю, кажутся искаженными из-за угла луча на краях (Рис. 3.27).

Увеличение
"Увеличение" увеличивает кажущийся размер структуры, представленной на флюороскопическом изображении. Существует два метода достижения увеличения: электронный и геометрический. Электронное увеличение — это функция на C-дугах, которая может быть активирована через панель управления. На многих C-дугах электронное увеличение увеличивает излучение, но снижает детализацию. В отличие от электронного, геометрическое увеличение связано с расстоянием структуры от источника изображения и усилителя изображения. Когда усилитель изображения перемещается ближе к структуре (источник изображения отодвигается от структуры), поле зрения увеличивается, и структура будет уменьшена (Рис. 3.26D). Когда источник изображения расположен ближе к структуре, поле зрения уменьшается, и структура будет казаться более увеличенной (Рис. 3.26C). В результате более близкого расположения к источнику изображения количество лучей, проходящих через кожу, и рассеяние увеличиваются, что повышает дозу радиации для пациента и снижает качество изображения.

Настройка косого вида для оптимальной траектории иглы
Как обсуждалось в начале главы точные углы обычно визуализации не описываются для большинства процедур. У каждого пациента, каждого сегмента и часто каждой стороны будет различная анатомия. Анатомия диктует настройку, которая будет определять траекторию иглы. Однако в некоторых случаях (например, CLO для шейной ESI и ипсилатеральный косой вид для поясничной радиочастотной абляции) мы можем предложить некоторые начальные углы.

Вариации в выравнивании анатомических структур, при таких патологиях как лордоз, сколиоз и листез, могут представлять трудности для интервенциониста при попытке планирования оптимальной траектории иглы. Хотя оптимальное изображение может быть визуализировано в передне-заднем (или заднепереднем) виде, это изображение может быть субоптимальным (неточным), когда флюороскоп находится в косом положении. Понимание анатомической геометрии поможет интервенционисту безопасно и эффективно получить оптимальный вид траектории, тем самым снижая ненужное воздействие радиации и уменьшая время процедуры для пациента.

Хотя это кажется элементарным, важно понимать, что наклон усилителя изображения добавит краниальный или каудальный вектор к траектории иглы в косом виде. Для пациента со сколиозом, проходящего процедуру с траекторией в косом виде (т.е. блокада медиальной ветви, трансфораминальные ESI и инъекции в фасеточные суставы), оптимальный вид в передне-задней проекции может не обеспечить оптимальную траекторию к цели. Может потребоваться дополнительный краниальный или каудальный наклон для компенсации сколиоза (Рис. 3.28). Косой вид и наклон, необходимые для получения оптимального вида траектории, обычно будут варьироваться не только для каждого уровня, но и для каждой стороны.