Расположение пациента при интервенционном лечении боли

Главная / Переводы / Расположение пациента

Безопасное и оптимальное расположение пациента в ходе интервенционного лечения боли

Перевод В. А. Котляра по книге: Atlas of image-guided spinal procedures / editor, Michael B. Furman ; associate editors, Leland Berkwits

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

Перед процедурой
Перед процедурой врач должен просмотреть карту пациента, чтобы:

Подтвердить, что назначенная процедура соответствует инструкциям, данным в последней записи визита, включая сторону (латеральность) и уровень.
Выявить возможные неоднозначные проблемные моменты, связанные с процедурой, включая, но не ограничиваясь или, проконтролировать прием и своевременную отмену антикоагулянтов или антиагрегантных препаратов, проблемы с коагуляцией или другие медицинские проблемы, аллергии, переходные сегменты, предыдущие вазовагальные реакции и проблемы, связанные с процедурой.

БЕЗОПАСНОСТЬ ВО ВРЕМЯ ПРОЦЕДУРЫ

Маркировка правильной стороны процедуры (Рис. 5.1)
Универсальный протокол Комиссии по совместной аккредитации организаций здравоохранения (Joint Commission Universal Protocol - американский стандарт) предлагает, чтобы отметка места проведения спинальных процедур была проведена на коже. Фактическая маркировка может варьироваться, но можно использовать следующие рекомендации:

Отметка должна быть однозначной и последовательной для проводимой процедуры.
Американская академия ортопедических хирургов рекомендует включать инициалы врача.
Мы также предлагаем, чтобы отметка включала сторону процедуры с буквой "L" (левая) или "R" (правая) и/или соответствующую стрелку.
В случае срединных или двусторонних процедур, таких как интерламинарные эпидуральные стероидные инъекции, укажите сторону с большинством симптомов (например, Левый / Правый).
После подготовки кожи и наложения стерильного покрытия отметка должна оставаться видимой.

На Рисунке 5.1 показаны инициалы врача, уровень позвоночника и латеральность. Проговаривание деталей с пациентом во время маркировки места процедуры и подтверждение во время подготовки кожи улучшает точность, снижает тревожность пациента и улучшает восприятие безопасности процедуры.

Процедура "Time-Out" / Правильная доска для записей (Рис. 5.2)
Пациент и все члены команды прекращают свои действия и участвуют в "time-out". Пациент устно называет свое имя и дату рождения, подтверждает процедуру, сторону и уровень.

Разместите визуальные подсказки на белой доске, которая находится на виду в течение всей процедуры и в непосредственной близости от экрана флюороскопа или ультразвука, чтобы постоянно напоминать врачу-интервенционисту о стороне, уровне и типе процедуры, а также о любых других важных факторах, таких как:

Аллергии на медикаменты, обычно используемые в процедурах (контрастное вещество, антибиотик, анестетик, латекс и т.д.)
Более симптоматичная сторона, если процедура двусторонняя или по средней линии
Имена врача, выполняющего процедуру, медсестры, присутствующей в комнате, и ассистента (по желанию)

Однако следует избегать перегрузки белой доски избыточной информацией, так как это может привести к снижению акцента на наиболее важной для процедуры информации.

Использование C-дуги (Рис. 5.3)

C-дуга должна быть настроена таким образом, чтобы было легче ориентироваться после начала процедуры, с возможностью эффективной корректировки при необходимости (Рис. 5.3A).
Оптимально, чтобы поршневое движение (для получения дополнительной информации о правой/левой, медиальной/латеральной трансляции) было настроено в нейтральном/срединном положении (Рис. 5.3B) после идентификации цели.
Неоптимально, если поршневое движение находится в любом крайнем положении (Рис. 5.3C), так как это затрудняет точную настройку.

Мониторинг жизненно важных показателей
Обеспечивает запись в реальном времени частоты сердечных сокращений, насыщения кислородом и других жизненно важных показателей в течение всей процедуры.

Дополнительный кислород через носовую канюлю
Может обеспечить комфорт во время процедур на шейном отделе позвоночника для пациентов, расположенных лицом вниз на шейной доске или лежащих на спине с частично покрытым стерильной салфеткой лицом.

Мониторинг случаев во время внутривенной седации
Следует контролировать артериальное давление, ритм и частоту сердечных сокращений с помощью электрокардиограммы (ЭКГ), а также уровень насыщения кислородом. Требуется дополнительная медсестра для помощи в мониторинге жизненно важных показателей и введении болеутоляющих и/или седативных препаратов.

КОМФОРТ ПАЦИЕНТА

Мячик для сжимания (Рис. 5.4)
Процедура может вызвать стресс или дискомфорт у пациента. Мячик для сжимания служит источником отвлечения для пациентов во время дискомфорта, движения иглы, введения медикаментов или тревоги.

Расположение (поза) пациента

Положение на животе

Используется для большинства процедур на позвоночнике.
Оптимальное положение для процедур на шейном отделе включает использование шейной доски при необходимости. Идеальное положение лба пациента должно быть на верхней части подголовника, а подбородок полностью прижат к груди (Рис. 5.5A). Это позволяет слегка согнуть шею с минимальным втягиванием плеч. Руки пациента должны быть по бокам (если они не мешают изображению) и расслаблены, с закрепленным ремнем безопасности.
Неоптимальное положение включает положение без сгибания шеи или чрезмерного разгибания шеи (Рис. 5.5B). Также, если руки пациента находятся над головой, это может мешать визуализации, особенно при получении контрлатеральных косых или боковых изображений шейного отдела, так как плечи могут накладываться на интересующую структуру.
Практически для всех процедур на грудном отделе позвоночника используется аналогичная настройка. Однако подушка размещается более краниально, так чтобы она находилась под грудью пациента, с краями подушки возле его плеч. Процедуры, выполняемые в этом положении, включают межпластинчатые и трансфораминальные эпидуральные инъекции стероидов, медиальные блоки грудных ветвей и радиочастотную абляцию, а также блоки межреберных нервов. Руки расположены так, чтобы не мешать боковой визуализации.
Неоптимальное положение — это положение, которое приводит к разгибанию грудного отдела или препятствует оптимальной визуализации и/или выполнению процедуры.
Положение на животе используется для межпластинчатых эпидуральных инъекций стероидов в поясничном отделе, трансфораминальных эпидуральных инъекций стероидов, инъекций в фасеточные суставы поясничного отдела, медиальных блоков поясничных ветвей и радиочастотной абляции, дискографии и миелограмм, а также для проб стимуляторов спинного мозга.
Оптимальное положение включает две подушки под животом пациента для выравнивания лордоза (Рис. 5.7A). Подушка под лодыжками пациента обеспечивает комфорт и также уменьшает сокращение поясничных параспинальных мышц, что может усилить лордоз. Предпочтительно, чтобы руки пациента находились за пределами стола выше пояса или под головой.
Неоптимальное положение включает размещение подушек под плечами или головой, а не под животом, что приведет к усиленному поясничному лордозу (Рис. 5.5D).
Положение на животе также используется для инъекций в крестцово-подвздошный сустав, каудальных эпидуральных инъекций стероидов и блоков ганглия Импар.
Оптимальное положение включает подушки, расположенные низко под животом и тазом, в линии с бедрами, при этом стопы должны быть развернуты внутрь, просьба к пациенту активно вращать бедра внутрь для расслабления внешних ротаторов.
Неоптимальное положение включает размещение подушки под головой пациента, с развернутыми наружу стопами.

Положение на боку/Латеральное

Используется для инъекций в шейные зигапофизарные (фасеточные) суставы или медиальных блоков шейных ветвей.
Оптимальное положение включает использование шейной подушки с шейным отделом в нейтральном положении по плоскостям сгибания, разгибания и корональной плоскости (предотвращая боковое сгибание). Дополнительная стабильность в этом нейтральном положении шеи может быть достигнута с помощью треугольного клина, размещенного против верхнего грудного отдела позвоночника пациента и закрепленного под ремнем безопасности. Руки расположены по бокам пациента, при этом рука, обращенная к столу, заправлена под его тело, а плечи максимально расслаблены в опущенном положении. Пациенты естественно поднимают плечи, особенно ту сторону, которая обращена вверх, поэтому их следует информировать и напоминать не делать этого во время процедуры (Рис. 5.6A).
Неоптимальное изображение показано на Рис. 5.6B.
Положение на боку можно использовать в поясничных процедурах как альтернативный подход для межпластинчатых эпидуральных инъекций стероидов в поясничном отделе.
Оно также может быть использовано для внутрисуставных инъекций в тазобедренный сустав и для ультразвуково- направляемых инъекций в большую вертельную сумку.

Положение на спине

Положение на спине используется для трансфораминальных эпидуральных инъекций стероидов в шейный отдел. Оно также может быть использовано для медиальных блоков шейных ветвей, фасеточных инъекций и других процедур.
Оптимальное положение достигается путем легкого поворота головы пациента на противоположную сторону от процедуры, а также легкого разгибания шеи с поднятым подбородком (Рис. 5.6C).
Неоптимальное положение показано на Рис. 5.6D. Обратите внимание, что шея согнута, что активирует мышцы-сгибатели шеи, усложняя процедуру и увеличивая дискомфорт пациента.
Ремень безопасности следует использовать для пациентов в положении на животе и на спине (Рис. 5.7A, B). Он помогает поддерживать первоначальное положение пациента и служит мягким напоминанием для пациента оставаться неподвижным во время процедуры и не загрязнять поле. Обратите внимание, что он будет более эффективен, если его разместить дистально от локтя.

Управление риском заражения

Шаги для обеспечения надлежащей стерилизации

Врач, выполняющий процедуру, должен использовать стерильные перчатки и маску. В определенных обстоятельствах все врачи и персонал в комнате обязаны носить шапочку и маску.
Пациент правильно маркируется: подготовка кожи проводится с использованием стерильной техники. Используется очищающее или стерилизующее средство. Следует соблюдать осторожность, чтобы не касаться нестерильных предметов (простыней или постельного белья) стерильными перчатками или губками с раствором для подготовки. Затем пациент накрывается стерильной простыней (Рис. 5.8A и B).
Стерильное покрытие может быть использовано для усилителя изображения по мере необходимости (Рис. 5.8C).

Используемые стерилизующие средства

Алкоголь является признанным антисептическим средством; однако он не должен использоваться в качестве единственного средства, а скорее как часть режима подготовки кожи. В Таблице 5.1 перечислены наиболее часто используемые стерилизующие средства.

Процедуры с ультразвуковым наведением

После завершения предварительного сканирования кожа пациента сначала очищается стерильным очищающим средством, затем накрывается, как описано выше.
При подготовке к процедуре используется стерильный гель и покрытие для ультразвукового датчика. Альтернативами покрытию датчика могут быть стерильные перчатки или TegaDerm.
Датчик должен быть очищен и продезинфицирован между использованиями.

Настройка лотка и обращение с иглами

Иглы должны быть закреплены в пенопластовом держателе (Рис. 5.9A) или направлены от врача, выполняющего процедуру (Рис. 5.9B).
Иглы не должны быть разбросаны на лотке для процедур или оставлены направленными вверх в положении, где более вероятно, что врач может уколоться иглой (Рис. 5.9C, D и E).

Педаль рентгеновского аппарата

После завершения процедуры врач должен переместить педаль флюороскопии под стол или в такое положение, чтобы ее не могли нажать пациенты или персонал (Рис. 5.10A).
Неперемещение педали рентгеновского аппарата может привести к случайному нажатию на нее (Рис. 5.10B), что вызывает увеличение радиации, как указано на переэкспонированном (белом) экране флюороскопа (Рис. 5.10C).

Автор перевода:

Котляр Владислав Альбертович
Врач-невролог клинический ординатор, Врач-терапевт
Стаж: 5 лет