Острая и хроническая боль

Главная / Экзамен по неврологии / День первый / Острая и хроническая боль

Выделяют острую и хроническую боль.
Острая боль свидетельствует о неблагополучии вследствие травмы, воспалительного процесса; она купируется анальгетиками и ее прогноз зависит от этиологического фактора.
Хроническая боль продолжается более 3–6 месяцев, она утрачивает свое положительное защитное свойство, становясь самостоятельным заболеванием. Патогенез хронической боли связан не только с соматогенным патологическим процессом, но и с функциональными изменениями в нервной системе, а также психологическими реакциями человека на заболевание.

Фармакологические препараты могут влиять на боль, дейст­вуя на различных уровнях нервной системы - рецепторном, проводниковом, на уровне задних рогов спинного мозга, ствола моз­га, коры больших полушарий. В основу выбора лечения, например острой боли, положен следующий принцип (Вейн A.M., 1999). При слабой боли рекомендуют использовать ненаркотиче­ские аналгетики, нестероидные противовоспалительные препара­ты, вспомогательную терапию. При умеренной боли - слабые опиаты и также вспомогательную терапию. И, наконец, при силь­ной боли - опиаты, вспомогательную и комбинированную тера­пии, например, сочетание опиоидных аналгетиков с нестероид­ными противовоспалительными препаратами, что уменьшает возможность развития наркотической зависимости.

Все обезболивающие (анестезирующие) средства разделены на три большие группы (Авдей Л.В., Данусевич И.К., 1976) - средства общего, местного и комбинированного действий.
Для общего обезболивания (общей анестезии) используются средства для ингаляционного (эфир, фторотан, закись азота, циклопропан) и неингаляционного наркозов (пропанидид, тиопентал натрия, натрий оксибутират, кетамин).
Издавна боль связывают с сознанием, нарушение которого должно сказываться и на ощущении боли. При нарушении созна­ния невозможна перцепция. Изменение сознания достигается ис­пользованием ингаляционных и неингаляционных наркотических средств, влияющих на корковые и подкорковые центры. На фоне выключения сознания и всех видов чувствительности, исчезнове­ния условных и безусловных рефлексов сохраняется деятель­ность жизненно важных центров, необходимых для сохранения жизни.

Считают, что действие наркотиков в ЦНС так же, как и ней­ролептиков типа седуксена, обусловлено подавлением восходя­щей системы ретикулярной формации за счет изменения физико-химических свойств в цитоплазме клетки, а также угнетением межнейронной (синаптической) передачи. При этом возникает функциональная дезинтеграция ЦНС, устраняется активирующее влияние ретикулярной формации на кору мозга и таким образом снижается уровень ноцицептивной афферентации.
К группе веществ общего обезболивания относятся также наркотические и ненаркотические аналгетики, особенностью действия которых является уменьшение или устранение боли без выключения сознания и угнетения других видов чувствительно­сти. Наркотические аналгетики группы морфина или его аналогов - морфин, промедол, фентанил, альфетанил, суфентанил, ремифентанил, притромид, мепиридин, просидол, омнодон, трамадол, кодеин и др. - особенно широко используются при сильных хро­нических болях, например, при болевых синдромах травматиче­ского, ишемического, опухолевого происхождения и в послеопе­рационном периоде (Лебедева Р.Н., Никода ВВ., 1998). Однако их существенным недостатком является лекарственная зависи­мость, что ограничивает применение этих препаратов (Машков-ский М.В., 1980; Жоров В.Ц., 1984; Харкевич Д.А., 1988). В на­шей стране наибольшее распространение получили такие нарко­тические аналгетики, как промедол, омнопон, морфин.

Наркотические аналгетики вызывают обезболивание за счет связи с опиатными рецепторами различных уровней ЦНС. При­чем, морфин оказывает аналгетический эффект, связываясь с µ- и κ-опиатными рецепторами. Интересно, что морфиновая и акупунктурная аналгезия сопровождается снижением в 1,5 раза со­держания ГАМК в ретикулярной формации и ядрах шва и при­мерно на такую же величину увеличением ее уровня в центральном сером околоводопроводном веществе (Беляев Ю.Е., Васильев Ю.Н., 1984).
Считают, что наркотические аналгетики усиливают нисхо­дящие антиноцицептивные влияния и прямо угнетают синаптические образования спинного мозга на уровне пре- и постсинаптических образований. При этом уменьшается интенсивность бо­левой импульсации в супраспинальные отделы мозга, вследствие чего снижается болевой порог и подавляются эмоционально-поведенческие реакции на болевое воздействие. По данным В.И.Мамчур (1988), развитие «наркотического» сна (при введе­нии кетамина, тиопентала натрия, оксибутирата натрия, сочета­ний типа диазепам - кетамин, дроперидол - фентанил) обуслов­лено преимущественно изменениями адрен-, дофамин- и опиат-, ергическими и в меньшей степени серотонин-, ацетилхрлин- и ГАМК-ергическими системами.

Полным антагонистом наркотических аналгетиков является налаксон. Он связывается с опиоидными рецепторами, блокирует их, устраняя, таким образом, эффекты опиоидных аналгетиков. Поэтому налаксон может использоваться для прекращения дей­ствия опиоидов, особенно при их передозировке.

В последние годы большое внимание уделяется анестети­кам (кетамину), оказывающим влияние на опиатные структуры ЦНС не только как экзогенные опиаты, но и как средства для об­щей анестезии, стимулирующие антиноцицептивную систему ор­ганизма через нейроэндокринные механизмы (Женило В.М., 1988).

Велика роль NMDA-рецепторов в развитии болевых син­дромов, особенно в возникновении гипералгезии и аллодинии. Известно, что возбуждающие аминокислоты (аспартат, глутамат, а также нитрооксид) активируют NMDA-рецепторы, вызывая перевозбуждение ноцицепторов и способствуя формированию нейропатического болевого синдрома. Считают, что нитрооксид взаимодействует с NMDA-рецепторами ЦНС и способствует раз­витию мигренозной боли. Антагонистами NMDA-рецепторов, в частности, является и кетамин, который в последние годы широ­ко используется для лечения острых, в т.ч. и послеоперационных болей, а также некоторых видов хронической боли: центральной, фантомной, посттравматической и постгерпетической, при орофациальных болевых синдромах.

Кроме кетамина, антагонистическое влияние на возбуж­дающее действие аминокислот оказывает и сирдалуд, который является в то же время агонистом α-адренорецепторов.

Согласно современным представлениями, кроме вышеука­занных эффектов, кетамин вызывает «диссоциативный» наркоз из-за его преимущественной блокады таламо-кортикальных свя­зей и дезорганизации афферентной чувствительности мозга и одновременно активирует опиатные и серотонинергические рецеп­торы мозга.

Исследования катехоламинов и их предшественников в тка­нях гипоталамуса, коры головного мозга и лимбических структу­рах показали, что кетамин своими карбоксильными группами блокирует группы тиолового фермента моноаминооксидазы, что сопровождается накоплением в синаптических образованиях моз­га норадреналина (Женило В.М. с соавт., 1987). Повышение концентрации норадреналина в синаптической щели активирует пре­имущественно антиноцицептивную систему путем, вероятно, вы­деления из пресинатггических образований энкефалинов и эндорфинов.

Ненаркотические аналгетики - это, прежде всего так назы­ваемые нестероидные противовоспалительные препараты. К ним относят производные пиразолона (аспирин, амидопирин, аналгин, бутадион, кеторолак, диклофенак), салициловой Кислоты (аце­тилсалициловая кислота, салицилат натрия* салициламид, метил-салицилат), индола (индометацин), цинхоновой кислоты (цинкофен), анилина (феноцитин, парацетамол). Все они обладают аналгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным дей­ствиями. Хотя установлено, что аналгезирующий эффект более характерен для производных пиразолона, а жаропонижающий - для салициловой кислоты. По мнению Л.В.Авдей и Й.К.Данусевич (1976), аналгезирующее действие наиболее при­суще для аналгина и амидопирина и оно резко усиливается в комбинации с барбитуратами, кодеином, салицилатами.

Противовоспалительные средства, действуя на различные звенья патогенеза и уменьшая воспаление, нивелируют боль. Следовательно, эти препараты влияют на боль опосредованно, т.е. налицо их периферический эффект. Такой аналгетической ак­тивностью обладают противовоспалительные средства нестеро­идного строения (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, ибупрофен, вольтарен, нопроксен, кетопрофен и др.). Аналгетический эффект салициловой кислоты и других нестероидных препаратов обусловлен блокадой фермента циклооксигеназы; глюкокортикоиды блокируют фосфолипазу А₂, следствием чего и является уменьшение образования простагландинов и антибрадикининовая активность. Одновременно с этим снижается проницаемость мембран сосудов, что уменьшает роль механиче­ского фактора боли.

Учитывая возможную блокаду синтеза простагландинов в ЦНС при воспалении, не исключают и центральное действие ненаркотических аналгетиков (Благоразумова Г.П. с соавт., 1987). Считают, что механизм действия ненаркотических аналгетиков связан с угнетением подкоркового центра в области таламуса, в месте переключения на третий нейрон, а также, как уже говори­лось, с их противовоспалительным эффектом (уменьшением про­ницаемости клеток, сосудов, образования медиаторов, особенно простагландинов). Кортикостероиды, обладая противовоспали­тельным действием, обеспечивают и аналитический эффект.
Ненаркотические аналгетики эффективны только при нев­ралгических, мышечных, суставных, зубных, головных болях и не оказывают влияние на боль при травме, ожоге, заболеваниях внутренних органов.
Средства местного обезболивания (местной анестезии) вре­менно устраняют боль за счет местного действия, не нарушая сознания и мышления. Они обладают способностью понижать возбудимость афферентных нервных окончаний и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. К местным анесте­тикам относится анестезин, новокаин, бентаин, ксикаин (лидокаин), тримекаин, пиромикаин, липовокаин, совкаин. Все они по­давляют способность генерировать потенциал действия, угнетают ионную проницаемость, тормозят аксональный транспорт белков (Мохорт Н.А., 1986). На уровне синапса местные анестетики тормозят транспорт нейромедиаторов и натрия через мембраны синаптосом и обратный захват норадреналина и холина синаптосомами.
По другим данным (Авдей Л.В., Данусевич И.К., 1976), ме­стные анестетики вызывают обратимую денатурацию белков, на­рушают окислительно-восстановительные процессы в цикле Кребса, тормозят образование медиаторов ацетилхолина и норад­реналина.
Кроме того, такие местные анестетики, как дикаин и кокаин являются антагонистами алгогенов типа гистамина и серотонина.

При анализе действия местных анестетиков обнаружено выключение в первую очередь болевой, а затем тактильной, тем­пературной, вкусовой и обонятельной чувствительности.Местные анестетики разрушаются путем гидролиза, часть инактивируется в печени и только некоторые выделяются в неиз­мененном виде.
Выделяют поверхностную или терминальную, инфильтрационную, проводниковую, спинно-мозговую местные анестезии.

К средствам комбинированного действия относятся нейро­лептики (транквилизаторы, анксиолитики, М- и Н-холинолитики, антигистаминные препараты, антидепрессанты), противосудо-рожные средства.

Известно, что боль является сложным психофизиологиче­ским феноменом, для которого характерны психоэмоциональные изменения. Психотропные средства - транквилизаторы бензодиа-зипинового ряда (дезипрамин, имипрамин, амитриптилин, траза-дон и др.) подавляют эмоциональные проявления боли.

Антидепрессанты в дозах, не вызывающих атаксию и миорелаксацию, оказывают неспецифическое болеутоляющее действие. Это со­провождается подавлением эмоций у больных, уменьшением эмоциональной напряженности, особенно в период ожидания боли, изменением психологического отношения к ней. В основе ме­ханизма действия антидепрессантов лежит блокада пресинаптического захвата серотонина, норадреналина или обоих нейромедиаторов, которые потенцируют аналгетическое действие эндорфинов (Пассарелли Ф. с соавт., 1986; Arnoff G., Evans W., 1985).

Согласно последним данным (Valverede О. et al., 1994), трициклические антидепрессанты осуществляют свое влияние через возбуждение эндогенной опиоидной системы с последующей ак­тивацией норадреналин- и серотонинергических путей. По данным Т.Г.Вознесенской и А.М.Вейн (2000), антидепрессанты сти­мулируют серотонинергические нисходящие антиноцицептивные влияния или ингйбируют обратный захват серотонина в пресинаптической мембране. Это подтверждается высокой эффектив­ностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного за­хвата серотонина при лечении хронической боли (Вейн A.M., 1999).
Антигистаминные препараты вызывают блокаду гистаминовых рецепторов или, разрушая гистамин, уменьшают или пол­ностью прекращают его алгогенное действие.
Учитывая важную роль в функционировании антиноцицеп-ции возбуждения центральных α₂-адренорецепторов, становится понятной высокая эффективность использования агонистов α₂-адренорецепторов (клофелина, сирдалуда и др.) (Николаев А.В., 2000). Поэтому при лечении хронической боли, в т.ч. у инкурабельных онкологических больных особенно эффективно комплексное использование α₂-адреномиметиков с аналгетиками.

Кроме этого, для лечения нейропатических болевых син­дромов, особенно невралгии тройничного нерва, используют противосудорожные средства - фенлепсин (тегритол), который подавляет гиперреактивность болевой системы. Однако, по мнению Г.Н.Крыжановского (1980), не все центральные болевые синдромы подавляются противосудорожными средствами, что определяется характером подавленного торможения. Так, тегритол и седуксен малоэффективны при нарушении ГАМК-ергического торможения. Тормозные медиаторы и судорожные средства используются как центральные аналгетики.

Выделяют еще так называемую вспомогательную терапию боли (Вейн A.M., 1999). Она включает мероприятия, направлен­ные на ускорение процессов заживления и уменьшения болевой афферентации. К вспомогательной терапии относится использо­вание кортикостероидов, спазмолитиков, миорелаксантов, анти-гипертензивных средств центрального α-адреноблокирующего действия.
Применение вышеуказанных лекарственных средств обеспечивает уменьшение интенсивности воспаления, сосуди­стой реакции, отечности, уменьшает спазм гладкой мускулатуры и таким образом снижает интенсивность болевой информации.
Наиболее часто врач встречается с хронической болью при раке, особенно у инкурабельных больных.

На основании большого личного опыта Н.А.Осипова с соавт. (1998) предлагают схему фармакотерапии хронического бо­левого синдрома у онкологических больных в зависимости от его интенсивности (рис. 17).
Н.А.Осипова с соавт. (1998) считают, что воздействие на механизмы неопиоидных центральных и периферических нейро-медиаторных систем приводит к более полноценному обезболи­ванию, чем первичное использование больших доз опиатов. Для этой цели в клинических условиях используются агонисты (α₂-адренорецепторов, ГАМК-позитивные факторы, антагонисты кальция, брадикинина, простагландинов и их комбинации. Имен­но поэтому лечение хронического болевого синдрома и рекомен­дуется начинать с использования в первую очередь инактивато-ров алгогенов и ненаркотических аналгетиков.

Хирургическое вмешательство уменьшает, а нередко и полностью устраняет боль. Например, удаление гнойника, репо­зиция отломков, вправление сустава, шинирование конечности, удаление вросшего ногтя (Жоров И.С., Жоров В.И., 1984), удале­ние камней желчного пузыря, мочеточника, аппендэктомия, де­компрессия спинномозговых корешков при радикулитах, и т.д.
У больных с травматическими невритами, невромами, ам­путационными фантомными болями иссекают рубцы, невромы, производится реампутация. При болях с вовлечением вегетатив­ных образований осуществляется десимпатизация, гангяиэктомия (Ромаданов А.П., Михайловский B.C., 1980).
Уменьшение или исчезновение боли после проведения хи­рургических вмешательств связано с устранением причин, при­водящих к поступлению ноцицептивной информации в головной мозг и формированию боли.
Общим правилом, особенно в хирургии, является обяза­тельное первоначальное установление причины боли и только в последующем использование обезболивающих средств. Это свя­зано с тем, что, например, при прободной язве, гнойном перфора-тивном аппендиците назначение аналгетиков притупляет бди­тельность больного и врача и может привести к развитию пери­тонита или даже смерти больного.

Нейрохирургическое обезболивание заключается в пре­кращении передачи болевой информации или стимуляции нисхо­дящих аналгетических влияний через вживленные электроды в область центрального серого околоводопроводного вещества и ядер шва.
Например, при фантомных болях нейрохирурги практикуют стереотаксические операции по разрушению таламических ядер (заднего вентрального, дорсомедиального, срединного центра) (Бехтерева Н.П. с соавт., 1977; Смирнов В.М. с соавт., 1980). Кроме этого, проводят разрыв болевых путей на уровне других участков I - III нейронов (Ромаданов А.П., Михайловский В.С. 1980).
Это шейно-грудная спинно-таламическая хордотомия, перидуральная анестезия (введение анестетиков в перидуральный канал), химический невролиз (некроз нервных волокон под влия­нием спирта, фенола, вводимых в перидуральное пространство) (Гуляев Г.В., 1980), фронтальная лейкотомия, алкоголизация ги­пофиза. Такого рода нейрохирургические вмешательства врачи
вынуждены применять у больных с нестерпимыми хроническими болями, а при их неэффективности рекомендуют производить та-ламотомию, таламо-кортикальную трактотомию, кортикоэктомию (Петровский Б.В. с соавт., 1980; Ромаданов А.П., Михайлов­ский B.C., 1986).

По данным Н.Я.Васина и Н.П.Гроховского (1980), стереотаксическая таламотомия (деструкция заднего вентрального ядерного комплекса таламуса, которая выключает восходящую афферентацию по спинно-таламическому тракту) значительно уменьшает фантомные боли. И все же, опыт нейрохирургов (Ва­син Н.Я., 1983; Pagni С, 1984) показывает, что разрушение одной какой-либо проводниковой или ядерной структуры, как правило, не гарантирует от возобновления боли и дает кратковременный эффект.
Исследованиями сотрудников клиники нервных болезней Ростовского государственного медицинского университета пока­зано, что невралгия тройничного нерва, нередко вызывается по­стоянной импульсацией близлежащей артерии. При этом возни­кает сосудисто-нервный конфликт между корешком тройничного нерва и петлями, чаще верхней мозжечковой, реже передней нижней петлей мозжечковой артерии. Хирургическое вмешатель­ство и помещение сосуда или нерва в специальную муфту ис­ключают возникновение боли (Балязин В.А., Бадязина Е.В., 1999).

К сожалению, не всегда возможно дать теоретическое обос­нование наблюдаемого облегчения боли в клинике после нейро­хирургических вмешательств, особенно в области зрительного бугра.
По данным Н.А. Осиповой с соавт. (1998), при хроническом болевом синдроме нейрохирургические вмешательства практиче­ски не применяются ввиду их сложности, опасности и малой эффективности. Зарубежные нейрохирурги в основном используют термокоагуляцию ганглия Гассера и чрсзкожную хордотомию.
Анализируя недостатки в обезболивании, Б.В.Петровский с соавт. (1980) указывают на редкое применение нейрохирургиче­ских методов коррекции боли, особенно у больных с нестерпи­мыми болями, типа антеролатеральной хордотомии, спинальной комиссуротомии, фронтальной лейкотомии, алкоголизации гипо­физа, операций невролиза.