© Dr.Kotlyar 2023-2024
Предварительная консультация
Оставьте свои контактные данные, и мы предварительно проконсультируем Вас по телефону
Нажимая "Проконсультироваться", Вы принимаете правила Политики конфиденциальности и обработки персональных данных
Общемозговой и менингеальный синдромы
Общемозговой и менингеальный синдромы. Клиническая и лабораторная диагностика. Лечение
Менингеальный синдром – симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения головного и спинного мозга.
Собственно менингиальные симптомы подразделяются на 3 группы.
Менингитическая поза (поза «легавой собаки» или «взведенного курка») возникает в результате ригидности длинных мышц спины и напряжения мышц затылка, что приводит к тому, что в положении на боку голова пациента запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут. Эта поза обычно встречается в случае тяжело протекающего менингита, при поздней диагностике.
Симптом Кернига состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Является одним из наиболее частых и постоянных симптомов менингита.
Верхний симптом Брудзинского – при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского – такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского – при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.
Симптом Гийена – сдавливание четырехглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в коленном и тазобедренном суставах противоположной ноги. Симптом Гордона – при сдавливании икроножной мышцы отмечается рефлекторное сгибание большого пальца стопы.
В детской практике (у грудных детей) при менингите наблюдается напряжение и выпячивание большого родничка, «звук треснувшего горшка» при перкуссии черепа, «мозговой крик», симптом Лессажа (при подвешивании ребенка обеими руками за подмышечные впадины,придерживая указательными пальцами голову, происходит непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренном и коленном суставах).
Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингиальных симптомов, даже если они слабовыраженные.
Воспалительные изменения СМЖ, подтверждающими диагноз менингита, являются повышенное количество клеток (цитоз) и изменение клеточного состава, а также пропорциональное им увеличение содержание белка. Изменение содержания глюкозы, хлоридов имеет вспомогательное диагностическое значение.
С учетом ликворологических данных все менингиты делятся на гнойные и серозные. При наличии нейтрофильного плеоцитоза (в клеточном составе СМЖ нейтрофилы составляют 60% клеток и более) диагностируют гнойный менингит. При лимфоцитарном (лимфомоноцитарном) плеоцитозе (в клеточном составе ликвора лимфоциты и моноциты составляют 60% клеток и более) ставят диагноз серозного менингита.
Изменение СМЖ при менингитах характеризуется также типом воспалительной диссоциации в ликворе – при воспалении оболочек мозга 1 г белка соответствует 1000клеток в мкл; преобладание содержания белка в этом соотношении свидетельствует о белково- клеточной диссоциации; а обратное соотношении – клеточно-белковой диссоциации в ликворе. Белково-клеточная диссоциация отражает преобладание деструктивных процессов над воспалительными и характерна для опухолевых заболеваний ЦНС, абсцессов головного мозга.
Большое значение для этиологической диагностики имеет бактериологическое, серологическое, иммуноферментное и др методы исследования СМЖ.
В этиологии менингитов наибольшее практическое значение имеют бактерии и вирусы. Другие виды возбудителей (простейшие, грибы, микоплазма) относительно редко вызывают менингиты.
Бактериальные менингиты делятся на первичные и вторичные. К первичным принято относить менингиты, возникшие как самостоятельное заболевание, когда в результате клинико-лабораторных и инструментального обследования не удается диагностировать первичный очаг инфекции. В общей структуре бактериальных менингитов первичными с наибольшей достоверностью можно считать лишь менингококковый, гемофильный и в меньшей степени пневмококковый менингиты. К вторичным относят менингиты, возникающие как осложнение генерализованной или локализованной бактериальной инфекции.
Собственно менингиальные симптомы подразделяются на 3 группы.
- К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии: непереносимость шума (гиперакузия) яркого света (фотофобия), кожная гиперстезия.
- Ко второй группе оболочечных симптомов относятся реактивные болевые феномены. Для их выявления используется пальпация и перкуссия определенных точек. К ним относятся: болезненность при надавливание на глазные яблоки через закрытые веки (симптом Данцига), при пальпации мест выхода ветвей тройничного нерва, глубокой пальпации точек выхода затылочного нерва (симптом Керера), давлении изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода(симптом Менделя), перкуссии пальцем по скуловой дуге (симптом Бехтерева), перкуссии черепа (краниофациальный рефлекс Пулатова).
- К третьей группе оболочечных синдромов относятся мышечные тонические напряжения или контрактуры. Уже при осмотре больного видны заострившиеся черты лица, вызванные напряжением мимических мышц (симптом Лафора). При давление на глазные яблоки наблюдается напряжение мышц лица (бульбофациальный симптом Мандонези). Обнаруживается ригидность затылочных мышц. Степень ее выраженности может быть различной, но она чаще всего бывает ранним и постоянным симптомом менингита. При появлении этого симптома пассивная попытка пригнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения мышц. Активное пригибание головы к груди ведет к открыванию рта больного – симптом Левинсона. В результате флексорной контрактуры мышц рук появляется симптом Бикеле – сопротивление при попытке разогнуть руки пациента согнутые в локтевых суставах.
Менингитическая поза (поза «легавой собаки» или «взведенного курка») возникает в результате ригидности длинных мышц спины и напряжения мышц затылка, что приводит к тому, что в положении на боку голова пациента запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут. Эта поза обычно встречается в случае тяжело протекающего менингита, при поздней диагностике.
Симптом Кернига состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Является одним из наиболее частых и постоянных симптомов менингита.
Верхний симптом Брудзинского – при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского – такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского – при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.
Симптом Гийена – сдавливание четырехглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в коленном и тазобедренном суставах противоположной ноги. Симптом Гордона – при сдавливании икроножной мышцы отмечается рефлекторное сгибание большого пальца стопы.
В детской практике (у грудных детей) при менингите наблюдается напряжение и выпячивание большого родничка, «звук треснувшего горшка» при перкуссии черепа, «мозговой крик», симптом Лессажа (при подвешивании ребенка обеими руками за подмышечные впадины,придерживая указательными пальцами голову, происходит непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренном и коленном суставах).
Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингиальных симптомов, даже если они слабовыраженные.
Воспалительные изменения СМЖ, подтверждающими диагноз менингита, являются повышенное количество клеток (цитоз) и изменение клеточного состава, а также пропорциональное им увеличение содержание белка. Изменение содержания глюкозы, хлоридов имеет вспомогательное диагностическое значение.
С учетом ликворологических данных все менингиты делятся на гнойные и серозные. При наличии нейтрофильного плеоцитоза (в клеточном составе СМЖ нейтрофилы составляют 60% клеток и более) диагностируют гнойный менингит. При лимфоцитарном (лимфомоноцитарном) плеоцитозе (в клеточном составе ликвора лимфоциты и моноциты составляют 60% клеток и более) ставят диагноз серозного менингита.
Изменение СМЖ при менингитах характеризуется также типом воспалительной диссоциации в ликворе – при воспалении оболочек мозга 1 г белка соответствует 1000клеток в мкл; преобладание содержания белка в этом соотношении свидетельствует о белково- клеточной диссоциации; а обратное соотношении – клеточно-белковой диссоциации в ликворе. Белково-клеточная диссоциация отражает преобладание деструктивных процессов над воспалительными и характерна для опухолевых заболеваний ЦНС, абсцессов головного мозга.
Большое значение для этиологической диагностики имеет бактериологическое, серологическое, иммуноферментное и др методы исследования СМЖ.
В этиологии менингитов наибольшее практическое значение имеют бактерии и вирусы. Другие виды возбудителей (простейшие, грибы, микоплазма) относительно редко вызывают менингиты.
Бактериальные менингиты делятся на первичные и вторичные. К первичным принято относить менингиты, возникшие как самостоятельное заболевание, когда в результате клинико-лабораторных и инструментального обследования не удается диагностировать первичный очаг инфекции. В общей структуре бактериальных менингитов первичными с наибольшей достоверностью можно считать лишь менингококковый, гемофильный и в меньшей степени пневмококковый менингиты. К вторичным относят менингиты, возникающие как осложнение генерализованной или локализованной бактериальной инфекции.
Источник: meduniver.com
Список литературы, используемой в ответах на экзаменационные вопросы:
1. Brodmann, K. Vergleichende Lokalisationslehre der Grosshirnrinde: in ihren Principien dargestellt auf Grund des Zellenbaues / K. Brodmann. – Leipzig : Johann Ambrosius Barth Verlag, 1909.
2. Bonin, G. von. The Neocortex of Macaca Mulatta / G. von Bonin, P. Bailey. – Urbana, Illinois : The University of Illinois Press, 1925.
3. Physical urticaria: classification and diagnostic guidelines / K. Kontou, R. Borici, A. Kapp, L. J. Matjevic, F. B. Mitchel // Allergy. – 1997. – Vol. 52, iss. 5. – P. 504–513.
4. Kerry, B. Jedele. Familial dermographism / Kerry B. Jedele, Dr. Virginia V. Michels // Ameri- can Journal of Medical Genetics. – 1991. – Vol. 39, iss. 2. – Р. 201–203.
5. Standring, S. Gray's Anatomy: the Anatomical Basis of Clinical Practice / S. Standring. – 41st Edition. – Amsterdam : Elsevier Health Sciences, 2015. – P. 477–478.
6. Terminologia Anatomica: Международная анатомическая терминология (с официаль- ным списком русских эквивалентов) / Федеративный международный комитет по анатомиче- ской терминологии, Российская анатомическая номенклатурная комиссия Минздрава РФ ; под ред. Л. Л. Колесникова. – М. : Медицина, 2003. – 412 с.
7. Бадалян, Л. О. Детская неврология : учеб. пособие / Л. О. Бадалян. – М. : МЕДпресс- информ, 2001. – 608 с.
8. Болезни нервной системы : руководство для врачей : в 2-х т. / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2003. – Т. 2. – 744 с.
9. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А. М. Вейна. – М. : Медицинское информационное агентство, 2003. – 752 с.
10. Гусев, Е. И. Нервные болезни : учебник / Е. И. Гусев, В. Е. Гречко, Г. С. Бурд, – М. : Ме- дицина, 1988. – 640 с.
11. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд. – М. : Медицина, 2000. – 656 с.
12. Дермографизм // Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1974–1989.
13. Зайцев, И. С. Афазия : учеб.-метод. пособие / И. С. Зайцев. – Минск : БГПУ им. Макси- ма Танка, 2006. – 36 с.
14. Зенков, Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней : руководство для вра- чей / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. – М. : Медицина, 1982. – 432 с.
15. Тонконогий, И. М. Введение в клиническую нейропсихологию / И. М. Тонконогий. – Л. : Медицина, 1973. – 255 с.
16. Иргер, И.М.Нейрохирургия /И.М.Иргер.–М.:Медицина,1982.–С.113–114.
17. Краткий справочник врача-невролога /подред.А.А.Скоромца.–СПб.:Сотис,1999.– 351 с.
18. Критчли,М.Афазиология/М.Критчли.–М.:Медицина,1974.–232с.
19. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных по- ражениях мозга / А. Р. Лурия. – 2 изд., доп. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1969. – 540 с.
20. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений/ А. Р. Лурия. – М. : Академия, 2003. – Ч. II, гл. 2–4 ; Ч. III, гл. 5.
21. Михайленко, А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика) : учеб. пособие / А. А. Михайленко. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб. : ФОЛИАНТ, 2012. – 432 с.
22. Морозов, Г.В.Нервные и психические болезни/ Г.В.Морозов, В.А.Ромасенко.–М.: Медицина, 1987. – 336 с.
23. Мументалер, М. Дифференциальный диагноз в неврологии / М. Мументалер. – М. : Медпресс-информ, 2009. – 359 с.
24. Неврология / под ред. Д. Р. Штульмана, О. С. Левина. – 4-е изд. – М. : Медпресс- информ, 2005. – 944 с.
25. Привес, М. Г. Анатомия человека / М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. – 11-е изд., перераб. и доп. – СПб. : Гиппократ, 2001. – С. 704 с.
26. Ромоданов, А. П. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы / А. П. Ромоданов, Н. М. Мосийчук, Э. И. Холопченко. – Киев : Вища школа. – 1979. – 216 с.
27. Рябова, Т. В. Механизм порождения речи по данным афазиологии / Т. В. Рябова // Вопросы порождения речи и обучения языку. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1967. – С. 76–94. 28. Сапин, М. Р. Анатомия человека / М. Р. Сапин, Г. Л. Билич. – М. : Высш. шк., 1989. -544 с.
29. Сапин, М. Р. Анатомия и физиология человека (c возрастными особенностями детского организма) / М. Р. Сапин, В. И. Сивоглазов. – 3-е изд., стереотип. – М. : Академия, 2002. – 448 с.
30. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека : учеб. пособие: в 4 т. / Р. Д. Синельни- ков, Я. Р. Синельников, А. Я. Синельников. – 7-е изд., перераб. – М. : Новая волна, 2010. – Т. 4. – 312 с.
31. Скоромец, А. А. Нервные болезни : учеб. пособие / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2010. – 560 с.
32. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоро- мец. – М. : Медпресс, 1998. – 304 с.
33. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : руководство для врачей / А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд., стереотип. – СПб. : Политехника, 2002. – 399 с.
34. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы /под ред. М.М. Одинака. – СПб. : ДЕАН, 1997. – 216 с.
35. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : учеб. посо- бие / А. В. Триумфов. – 12-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2001. – 304 с.
36. Федорова, Е. А. Афазия – не приговор / Е. А. Федорова. – Нижний Новгород : Дрофа, 2005. – 128 с.
37. Хомская, Е. Д. Нейропсихология / Е. Д. Хомская. – СПб. : Питер, 2005. – Разд. II, гл. 13. – 496 с.
38. Цветкова, Л. С. Афазия и восстановительное обучение / Л. С. Цветкова. – М. : МПСИ ; Воронеж : Модэк, 2001. – 256 с.
39. Цветкова, Л. С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение / Л. С. Цветкова. – М. : МПСИ, 2000. – 148 с.
40. Штульман, Д. Р. Справочник практического врача по неврологии / Д. Р. Штульман, О. С. Левин. – М. : Советский спорт, 2001. – 720 с.
41. Неврология. Справочник практического врача. 14-е изд / Штульман Давид Рувимович, Левин Олег Семенович.: МЕДпресс-информ, 2022. - 880 с.
2. Bonin, G. von. The Neocortex of Macaca Mulatta / G. von Bonin, P. Bailey. – Urbana, Illinois : The University of Illinois Press, 1925.
3. Physical urticaria: classification and diagnostic guidelines / K. Kontou, R. Borici, A. Kapp, L. J. Matjevic, F. B. Mitchel // Allergy. – 1997. – Vol. 52, iss. 5. – P. 504–513.
4. Kerry, B. Jedele. Familial dermographism / Kerry B. Jedele, Dr. Virginia V. Michels // Ameri- can Journal of Medical Genetics. – 1991. – Vol. 39, iss. 2. – Р. 201–203.
5. Standring, S. Gray's Anatomy: the Anatomical Basis of Clinical Practice / S. Standring. – 41st Edition. – Amsterdam : Elsevier Health Sciences, 2015. – P. 477–478.
6. Terminologia Anatomica: Международная анатомическая терминология (с официаль- ным списком русских эквивалентов) / Федеративный международный комитет по анатомиче- ской терминологии, Российская анатомическая номенклатурная комиссия Минздрава РФ ; под ред. Л. Л. Колесникова. – М. : Медицина, 2003. – 412 с.
7. Бадалян, Л. О. Детская неврология : учеб. пособие / Л. О. Бадалян. – М. : МЕДпресс- информ, 2001. – 608 с.
8. Болезни нервной системы : руководство для врачей : в 2-х т. / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2003. – Т. 2. – 744 с.
9. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А. М. Вейна. – М. : Медицинское информационное агентство, 2003. – 752 с.
10. Гусев, Е. И. Нервные болезни : учебник / Е. И. Гусев, В. Е. Гречко, Г. С. Бурд, – М. : Ме- дицина, 1988. – 640 с.
11. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд. – М. : Медицина, 2000. – 656 с.
12. Дермографизм // Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1974–1989.
13. Зайцев, И. С. Афазия : учеб.-метод. пособие / И. С. Зайцев. – Минск : БГПУ им. Макси- ма Танка, 2006. – 36 с.
14. Зенков, Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней : руководство для вра- чей / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. – М. : Медицина, 1982. – 432 с.
15. Тонконогий, И. М. Введение в клиническую нейропсихологию / И. М. Тонконогий. – Л. : Медицина, 1973. – 255 с.
16. Иргер, И.М.Нейрохирургия /И.М.Иргер.–М.:Медицина,1982.–С.113–114.
17. Краткий справочник врача-невролога /подред.А.А.Скоромца.–СПб.:Сотис,1999.– 351 с.
18. Критчли,М.Афазиология/М.Критчли.–М.:Медицина,1974.–232с.
19. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных по- ражениях мозга / А. Р. Лурия. – 2 изд., доп. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1969. – 540 с.
20. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений/ А. Р. Лурия. – М. : Академия, 2003. – Ч. II, гл. 2–4 ; Ч. III, гл. 5.
21. Михайленко, А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика) : учеб. пособие / А. А. Михайленко. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб. : ФОЛИАНТ, 2012. – 432 с.
22. Морозов, Г.В.Нервные и психические болезни/ Г.В.Морозов, В.А.Ромасенко.–М.: Медицина, 1987. – 336 с.
23. Мументалер, М. Дифференциальный диагноз в неврологии / М. Мументалер. – М. : Медпресс-информ, 2009. – 359 с.
24. Неврология / под ред. Д. Р. Штульмана, О. С. Левина. – 4-е изд. – М. : Медпресс- информ, 2005. – 944 с.
25. Привес, М. Г. Анатомия человека / М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. – 11-е изд., перераб. и доп. – СПб. : Гиппократ, 2001. – С. 704 с.
26. Ромоданов, А. П. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы / А. П. Ромоданов, Н. М. Мосийчук, Э. И. Холопченко. – Киев : Вища школа. – 1979. – 216 с.
27. Рябова, Т. В. Механизм порождения речи по данным афазиологии / Т. В. Рябова // Вопросы порождения речи и обучения языку. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1967. – С. 76–94. 28. Сапин, М. Р. Анатомия человека / М. Р. Сапин, Г. Л. Билич. – М. : Высш. шк., 1989. -544 с.
29. Сапин, М. Р. Анатомия и физиология человека (c возрастными особенностями детского организма) / М. Р. Сапин, В. И. Сивоглазов. – 3-е изд., стереотип. – М. : Академия, 2002. – 448 с.
30. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека : учеб. пособие: в 4 т. / Р. Д. Синельни- ков, Я. Р. Синельников, А. Я. Синельников. – 7-е изд., перераб. – М. : Новая волна, 2010. – Т. 4. – 312 с.
31. Скоромец, А. А. Нервные болезни : учеб. пособие / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2010. – 560 с.
32. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоро- мец. – М. : Медпресс, 1998. – 304 с.
33. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : руководство для врачей / А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд., стереотип. – СПб. : Политехника, 2002. – 399 с.
34. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы /под ред. М.М. Одинака. – СПб. : ДЕАН, 1997. – 216 с.
35. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : учеб. посо- бие / А. В. Триумфов. – 12-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2001. – 304 с.
36. Федорова, Е. А. Афазия – не приговор / Е. А. Федорова. – Нижний Новгород : Дрофа, 2005. – 128 с.
37. Хомская, Е. Д. Нейропсихология / Е. Д. Хомская. – СПб. : Питер, 2005. – Разд. II, гл. 13. – 496 с.
38. Цветкова, Л. С. Афазия и восстановительное обучение / Л. С. Цветкова. – М. : МПСИ ; Воронеж : Модэк, 2001. – 256 с.
39. Цветкова, Л. С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение / Л. С. Цветкова. – М. : МПСИ, 2000. – 148 с.
40. Штульман, Д. Р. Справочник практического врача по неврологии / Д. Р. Штульман, О. С. Левин. – М. : Советский спорт, 2001. – 720 с.
41. Неврология. Справочник практического врача. 14-е изд / Штульман Давид Рувимович, Левин Олег Семенович.: МЕДпресс-информ, 2022. - 880 с.