Ранения черепа

Главная / Экзамен по неврологии / День четвертый / Проникающие ранения черепа

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% - в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие образования проходит РС (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения.

Особой тяжестью отличаются ранения стволовых и глубинных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто развиваются тяжелые ИО - менингит, менингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% - в современных войнах.

Однако этих сведений недостаточно для построения полного диагноза черепно-мозгового ранения. Для этой цели применяется нозологическая классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга разделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные ранения и МВР - они отличаются объемом и характером повреждения, т.к. пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а МВР отличаются сочетанным и комбинированным характером повреждений.

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сегментарные и диаметральные.

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждают кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга. Нужно отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхностное расположение раневого канала и незначительные масштабы разрушения мозгового вещества, образующегося по ходу РС, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое количество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, ограниченном плотными оболочками и костями черепа.

Ранения называются сегментарными, когда РС проходит в полости черепа по одной из хорд в пределах одной или двух долей головного мозга, и раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяженность.

При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие осколки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового вещества, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани на значительном удалении от раневого канала.

При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружности черепа.

Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, т.к. раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие глубоко лежащие жизненно важные образования. Поэтому диаметральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосредственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ранениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное - на конвекситальной (выпуклой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала сопровождается первичным повреждением ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. По аналогии со сквозными ранениями, слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные.
Тяжесть слепого ранения определяется глубиной залегания раневого канала и его размерами. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга.

Среди проникающих огнестрельных ранений черепа иногда встречаются так называемые рикошетирующие ранения (по Р. Пайру, 1916 г.), отличающиеся тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала обнаруживаются только костные осколки черепа, а РС отсутствует - он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаляясь от черепа (наружный рикошет). При внутреннем рикошете РС меняет траекторию при соприкосновении с вогнутой поверхностью черепа с противоположной стороны от входного отверстия раневого канала.

Поскольку определение тяжести повреждения головного мозга и диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга базируется на определении ряда клинических симптомов и синдромов, они представлены отдельно в разделе.

Клиника и диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга

В полевых условиях на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, медр, омедб) крайне ограничены возможности и время для полноценного неврологического обследования раненого с огнестрельной травмой черепа и головного мозга. Сортировку раненых и постановку диагноза проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля.

Поэтому их задачами являются:
1) выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и
2) формулирование диагноза ранения по предлагаемому в учебнике алгоритму для принятия правильного сортировочного решения.

На передовых этапах медицинской эвакуации диагностика огнестрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых симптомов повреждения головного мозга.

Осмотр любого раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и активного выявления острого нарушения жизненно важных функций. Симптомы, не связанные с повреждением головного мозга, в этой главе условно называются общими симптомами. Выявление и оценка их важны, поскольку 60% повреждений черепа и головного мозга сочетаются с повреждениями других областей тела: шеи, груди, живота, таза, позвоночника или конечностей. Не всегда повреж дение черепа и головного мозга является ведущим, а в ряде слу чаев тяжелое черепно-мозговое ранение сочетается с тяжелым повреждением другой области: часто конечностей, реже - груди, живота, таза. Поэтому при сортировке раненых важно не беспорядочное определение общих симптомов, а целенаправленное выявление четырех основных синдромов.

Синдром острых расстройств дыхания. Он проявляется синюшнос-тью кожного покрова и губ, беспокойным поведением раненого, частым и шумным дыханием. Основными причинами развития этого синдрома являются асфиксия или тяжелые повреждения груди с ОДН.

Синдром острых расстройств кровообращения. Он проявляется бледностью кожного покрова и губ, заторможенностью раненого, частым и слабым пульсом, низким САД - менее 100 мм рт.ст. Основной причиной развития этого синдрома является острая кровопотеря. Чаще всего она обусловлена тяжелыми сопутствующими повреждениями живота, груди или таза, реже - конечностей.

Синдром травматической комы. Он проявляется отсутствием сознания, речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на боль. При глубокой коме возможны нарушения дыхания и кровообращения центрального происхождения (при исключении повреждения груди и источников кровотечения). Причиной развития этого синдрома является тяжелое повреждение головного мозга.

Синдром терминального состояния. Он проявляется серым (землистым) цветом кожного покрова и губ, выраженной заторможенностью раненого вплоть до сопора, частым (ЧСС более 140 в мин) и слабым пульсом только на сонных артериях, АД не определяется, дыхание редкое угасающее. Причинами терминального состояния могут быть: крайне тяжелая травма любой локализации, но чаще всего - тяжелое МВР, тяжелые ранения нескольких областей тела, тяжелые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга.

После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие повреждения - их может быть несколько на голове и в других областях тела. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локализация, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, то есть оцениваются местные симптомы. При этом легко выявляются поверхностные огнестрельные раны, при кровотечении - уточняются его источники. Важную информацию можно получить, когда при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещества мозга (мозгового детрита), - они свидетельствуют о проникающем характере ранения.

Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии раненого не следует специально исследовать, т.к. вред от этого может быть большим, чем польза, когда, например, возобновляются кровотечение или ликворрея при случайном удалении кровяного сгустка.

В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного решения наибольшее значение имеют: наружное кровотечение и истечение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные - по возможности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской эвакуации ранее наложенная на рану головы повязка, хорошо лежащая на ней, - для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей, РВ или ОВТВ. При интенсивном промокании повязки кровью: на МПп (медр) - она подбинтовывается, в омедб - снимается в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружного кровотечения.

Основу диагностики и прогноза огнестрельной ЧМТ составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугрожающих последствий.
Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на активном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функций.

Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга и доступны определению
на передовых этапах медицинской эвакуации. О минимальном повреждении головного мозга свидетельствуют утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения. Менее информативными симптомами повреждения головного мозга являются головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, заторможенность либо двигательное возбуждение.

Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга является нарушение сознания. При этом, чем выраженнее степень нарушения сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга. Поэтому необходимо хорошо знать степени нарушения сознания для постановки диагноза огнестрельной ЧМТ и принятия сортировочного решения.

Существует много субъективных и объективных методов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахновича и др.), но для передовых этапов медицинской эвакуации на сегодняшний день наиболее удобна отечественная описательная методика с выделением шести степеней нарушения сознания.
1. Оглушение умеренное - раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и времени.
2. Оглушение глубокое - раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.
3. Сопор - сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль, открывание глаз.
4. Кома умеренная - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичный рефлексы.
5. Кома глубокая - сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективно, но ритмично.
6. Кома запредельная - к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения [снижение сАД менее 90 мм рт.ст., тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин), реже - брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин)] и патологические ритмы дыхания, двусторонний мидриаз.

Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга. Однако они имеют большое значение в диагностике сдавления головного мозга - жизнеугрожающего последствия черепно-мозгового ранения - и в определении локализации ранения. На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи возможно определить только яркие очаговые симптомы:
Анизокория- часто является проявлением объемного процесса в полости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек головного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрачка.
Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) нередко свидетельствует об объемном процессе в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию»).
Кривой рот; щека, при дыхании приобретающая форму «паруса»; сглаженность носогубной складки, несмыкание века являются признаками повреждения лицевого нерва на этой же стороне.
Локальные судороги конечностей часто бывают проявлением объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.
Параличи конечностей свидетельствуют о повреждении двигательных зон головного мозга либо об объемном процессе в полости черепа на противоположной стороне.
Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и такие симптомы, как нарушения речи, слуха и зрения - в особенности на одно ухо, глаз.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетельствуют либо о крайне тяжелом повреждении головного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжечкового намета или в большом затылочном отверстии основания черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) повреждения ствола головного мозга, в котором расположены ядра сосудодвигательного и дыхательного центра. Проявляются они выраженными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гипертония (сАД более 150 мм рт.ст.), либо артериальная гипотония (сАД менее 90 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин) либо брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин). Наиболее характерным проявлением нарушений жизненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требующее применения ИВЛ.