Плексопатии

Главная / Экзамен по неврологии / День седьмой / Плексопатии

Плечевое сплетение образуется нижнешейными и верх не­трудным корешками (С5-Т1-2). Высокий и низкий тип. Пучки сплетения проходят между передней и средней лестничными мышцами, затем между ключицей и I ребром, под сухожилием малой грудной мышцы и далее в подмышечной впадине. 15 см от позвоночного столба до подмышечной впадины, близость к костным структурам. Соединяется с симпатическим стволом – ср и нижнешейные узлы.

Формирование пучков сплетения СМН, объединяясь между собой формируют 3 первичных пучка (в надключичной области): верхний С5-С6, средний С7, нижний С8-Т1-2. Каждый делится на пердние и задние ветви. Соединяясь, образуют 3 вторичных пучка, располагающихся вокруг подмышечной артерии: лат – передние ветви С5-С7, медиальный – передние ветви С8-Т1-2, задний – задние ветви С5-Т1-2. Отдают конечные ветви: латер-мышечно-кожный, в/н срединного; медиальный – медиальный грудной, медиальный кожный нерв плеча, предплечья, локтевой , н/ч срединного; задний – подлопаточный, грудоспинной, подмышечный, лучевой.

Этиология и патогенез:
Травма (проникающая. Закрытая – тракция, разрыв, растяжение, сдавление, отрыв от См; переломовывихи плеча, ключицы, 1 ребра; избыточная костная мозоль, родовая травма; спортивная; позиционная во время сна, наркоза, комы, алкогольного опьянения. Восстанавливается в течение нескольких месяцев – если через 2-4 мес после открытой травмы или 4-5 мес после тракции нет, то операция. Акушерский – консервативно.
Ятрогенные причины (ортопедические манипуляции, большие орперации наорганахгрудной клетки, пункция, введение вакцин, сывороток, ботулотоксина; химио- и лучевая терапия)
Объемные образования (опухоли соседних структур, МТС, первичные опухоли плечевого сплетения – редко, паранеопластический синдром, химио-и лучевая терапия)
Невралгическая амиотрофия (Персонейджа Тернера)
Наследственные заболевания, ХВДГ, СКВ, СД.

Клиническая картина.
Тотальное поражение – редко: Плексопатический тип распределения паралича и чувствительности. Свисающая рука, паралич всех мышц, сохранено лишь пожимание плечами, быстро развиваются атрофии. Полная анестезия всей руки дистальнее косой лини от верхушки плеча к точке на медиальной поверхности плеча на поллпути к локтю. Отсутствие рефлексов. Вегетативные нарушения.
При поражении верхнего пучка (С5-С6) слабость и атрофии вовлекают только мышцы проксимальною отдела руки (пара­лич Дюшенна Эрба). При этом ограничены отведение руки и сгибание в локте, а нарушения чувствительности выявляются по наружной поверхности плеча, выпадает рефлекс с двугла­вой мышцы При осмотре выявляются слабость и атрофия двуглавой мышцы плеча, дельтовидной, лопаточных мышц Плечо на стороне поражения опушено, рука ротирована внутрь и разогнута в локте. Движения кисти осуществляются и полном объеме.
При преимущественном вовлечении нижнею пучка (С8-Т1) страдают дистальные отделы руки с развитием атрофического пареза кисти (паралич Дежерин-Клюмпкс). В этом случае снижается чувствительность по внутренней поверхности плеча и предплечья и наблюдается синдром Горнера (опущение века, сужение зрачка, снижение потоотделения на лице).

Идиопатическая воспалительная плексо­патия (невралгическая амиотрофия, синдром ГІерсонейджа- Тернера) аутоиммунное заболевание, преимущественно поражающее верхний пучок плечевого сплетения, иногда отдельные нервы сплетения Нередко заболевание возникает после ви­русной инфекции верхних дыхательных путей (и частности, цитомегаловирусной. энтеровирусной), травмы или оперативного вмешательства. Изредка встречается наследственная форма, проявляющаяся рецидивирующими эпизодами плечевой плексопатии.

Заболевание начинается остро, с односторонней интен­сивной боли в области надплечья и плеча, иногда распрост­раняющейся в предплечье, кисть или шею. В последующем боль постепенно ослабевает, но одновременно быстро нарас­тают слабость и похудание мыши плеча и плечевого пояса (дельтовидной, передней зубчатой мышц, лопаточных, трапе­циевидной мышц, двуглавой или трехглавой мышц» плеча) Из-за боли и пареза ограничены активные движения в пле­чевом суставе. Чтобы уменьшить боль, больные обычно при­жимают руку, согнутую и локтеиом суставе, к тулоонщу Нару­шения чувствительности отсутствуют или минимально выра­жены.

Прогноз благоприятный. Сила начинает восстанавливаться через 9—12 мсс. Полное выздоровление наступает в 80—90 % случаев в течение 2—3 лет, но в последующем возможны реци­дивы.

Синдром верхней апертуры грудной клетки возникает вследствие сдавления подключичных сосудов и плечевого сплетения на уровне верхнего выходного отверстия грудной клетки между 1 ребром и ключицей. Чаще встречает­ся у молодых женщин.

Боль обычно локализуется в шее, надключичной области, плече, грудной клетке, иррадиирует в предплечье и часто в кисть. Больные жалуются на боли, онемение и парестезии по медиальной поверхности предплечья и кисти вплоть до ми­зинца (в зоне иннервации 8-го шейного — 1-го грууного ко­решков). При осмотре, однако, выявляются слабость и поху­дание мышц кисти, реже предплечья.

Диагностика основана на данных клинического осмотра и электронейромиографии. Для уточнения причины поражения сплетения необходима рентгенография грудной клетки, другие инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение зависит от этнологии плексопатии.
При идиопатической воспалительной плексопатии лечение носит преиму­щественно симптоматический характер и включает примене­ние анальгетиков (иногда наркотических). При интенсивной боли показан короткий курс кортикостероидов, которые, однако, не предупреждают развития паралича и не ускоряют его регресс. В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Раннее начало пассивных и активных движений позво­ляет предотвратить контрактуры и развитие плечелопаточного периартроза («замороженного» плеча). Определенное значе­ние имеют физиотерапевтические пропедуры.

У больных с синдромом верхнего выходного отверстия грудной клетки при выявлении шейного ребра возможно опе­ративное вмешательство. В остальных случаях показаны постизометрическаи релаксация и лечебная гимнастика, вклю­чающая упражнения для укрепления мышц шеи и плечевою пояса. Хирургическое пересечение тяжа облегчает боли и па­рестезии и останавливает нарастание пареза и атрофии, но не возвращает силу в уже пораженные мышцы.

При травматической плексопатии восстановление проис­ходит в течение нескольких месяцев, за которые аксон заново прорастает к иннервируемым мышцам. Если восстановления не происходит через 2—4 мес после открытой травмы или 4— 5 мес после тракционного повреждения, то обычно показано оперативное вмешательство.

Пояснично-крестцовое сплетение образовано поясничны­ми и крестцовыми корешками. Оно тянется от верхнепоясничной области до нижних отделов крестца в забрюшинном пространстве, соприкасаясь с органами брюшной полости и полости таза.

Этиология.

• травма (при переломах костей таза, бедра),
• объемные образования в забрюшинном пространстве (опухоль шейки матки или пред­стательной железы, опухоль толстою кишечника, абсцесс, аневризма аорты или подвздошной артерии) или
• кровоизлия­ние в подвздошно-поясничную мышцу (при гемофилии или передозировке антикоагулятов),
• при хирургических вмешательствах на брюшной полости, полости таза, тазобедренном суставе, а также при родах, луче­вой терапии

Пояснично-крестцовая плексолатни может быть проявлением аутоиммунного процесса, аналогичного плечево­му плекситу. Поражение сплетения возможно при сахарном диабете, васкулитах, атеросклерозе аорты.

Клиническая картина
Пояснично-крестцовая плексопатия проявляется односторонней слабостью и атрофиями мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушением чувствительности на ногах и в области промежности, выпадением ахиллова и коленного рефлексов. Эти явления обычно возникают на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, иррадиирующей в ногу. В одном случае при этом преимущественно страдает функция бедренного нерва (сла­бость разгибателей голени), в другом — функция запирательного нерва (слабость приводящих мышц) и боковой кожный нерв бедра (парестезии по боковой поверхности бедра). Возможна вегетативная, дисфункция нарушение потоотделении, вазомоторные расстройства, отеки. Тазовые нарушения воз­никают лишь при двустороннем поражении крестцового сплетения.

Диагностика
При диагностике пояснично-крестцовой плексопатии целесообразно проведение ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии брюшной полости, гинекологического и ректального исследования, электронейромиографии.

Лечение зависит от природы заболевания. Показана восстановительная терапия, включающая массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию. В от­сутствие эффекта от консервативной терапии при травматической плексопатии показаны реконструктивные микрохирургические вмешательства.