Невралгия тройничного нерва экзамен

Главная / Экзамен по неврологии / День седьмой / Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва. Классификация. Клиника. Лечение

Этиология. Среди наиболее частых причин возникновения данной невралгии необходимо отнести следующие факторы: сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь), ревматизм, черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания, поражения центральной нервной сис­темы (арахноидиты, энцефалиты), острые нарушения мозгового кровообращения, климактери­ческий период, хронические бактериальные (ангины) и вирусные (грипп, ОРВИ) инфекции, от­равление различными ядами (свинец, медь, мышьяк), эндогенные интоксикации, эндокринные заболевания и др. Чаще болеют люди в возрасте 40-60 лет.
Клиника. Заболевание характеризуется появлением острых, режущих, приступообразных лицевых болей. Больные сравнивают их с "прохождением электрического тока". Болевые паро­ксизмы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Частота приступов различная. Боли могут возникать спонтанно, но чаще появляются при движении мускулатуры лица (во вре­мя разговора, еды, умывания, бритья и т.д.). больные застывают в определенной позе, бояться пошевелиться (задерживают дыхание или усиленно дышат, сдавливают болезненный участок или растирают его пальцами, некоторые совершают жевательные или причмокивающие движе­ния).
Боли захватывают определенную область лица, которая иннервируется той или иной вет­вью тройничного нерва (чаще II или III ветвь, реже I). Боли сопровождаются вегетативными про­явлениями - гиперемией лица, слезотечением, ринореей, гиперсаливацией (редко сухость по­лости рта). Появляются гиперкинезы мышц лица - подергивание мышц подбородка, глаза или других мышц. Приступ болей прекращается внезапно.
Для невралгии тройничного нерва центрального генеза характерно (встречается в 84% случаев) наличие курковых (триггерных) зон, т.е. участков кожи или слизистой оболочки, раздражение которой провоцирует появление приступа боли. Курковые зоны на коже лица име­ют назолабильное расположение, т.к. локализуются в области губ и носа. Однако имеются триггерные зоны и на слизистой оболочке полости рта (на нёбе, альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей или в другом участке). Курковые зоны на слизистой оболочке всегда локали­зуются на стороне поражения тройничного нерва. Болезненные точки Балле - место выхода ветвей тройничного нерва из костного отверстия в мягкие ткани лица.
Нередко больные отмечают, что приступу боли предшествует вегетативная аура - ги­пертермия или слезотечение на больной стороне. У других больных возникновению боли пред­шествуют парестезии в виде "ползания мурашек", зуда или покалывания.
Kränzl В. (1977) установил взаимосвязь между колебаниями кровяного давления и присту­пами заболевания. Частота приступов также возрастает с повышением давления воздуха.
Между приступами болей никаких ощущения на пораженной стороне нет. При длительном течении невралгии на соответствующей стороне появляется сухость кожи, выпадение ресниц, себорейная экзема, гиперпигментация и даже атрофия жевательных, а иногда и мимических мышц. Изредка больные отмечают, что между приступами острой боли у них остаются постоян­ные колющие, давящие, ломящие боли определенной степени выраженности.
У некоторых больных отмечаются двусторонние невралгии тройничного нерва централь­ного генеза. Клиническая симптоматика подобна односторонним невралгиям. Боли могут возни­кать вначале на одной, а затем на другой стороне, хотя иногда появляются одновременно с двух сторон.
Наиболее часто поражаются II и III ветви тройничного нерва. Заболевание длится от не­скольких месяцев до нескольких лет (иногда десятками лет).
Лечение невралгий тройничного нерва центрального генеза проводится врачами - невро­патологами.
В первую очередь для снятия болей назначают антиэпилептические препараты: тегретол (финлепсин), этосуксемид, морфолеп, триметин, клоназепам и др.
Тегретол (Карбамазепин, Финлепсин) в первые сутки назначают 0,1 (0,2) грамма 2 раза в сутки. Ежедневно дозу увеличивают на 0,1 г. Доводят максимально до 0,6-0,8 г в сутки (в 3-4 приема). Эффект наступает на 2-3 сутки от начала лечения. После исчезновения болей дозу препарата ежедневно снижают на 0,1 г и доводят до 0,1-0,2 г в сутки. Курс лечения составляет 3-4 недели. Перед выпиской из стационара дозу препарата снижают до той минимальной дозы, при которой не появляются приступы болей.
Этосуксимид (Суксилеп, Ронтон) назначают в дозе 0,25 г в сутки. Постепенно увеличи­вают дозу до 0,5-1,0 г в сутки (в 3-4 приема), дозу удерживают несколько дней и постепенно снижают до 0,25 г в сутки. Лечение длится 3-4 недели.
Проводится курс лечения никотиновой кислотой. Внутривенно ее вводят в виде 1% рас­твора, начиная с 1 мл (никотиновую кислоту растворяют в 10 мл 40% раствора глюкозы). Еже­дневно дозу увеличивают на 1 мл и доводят ее до 10 мл (на десятый день лечения), а затем ежедневно снижают на 1 мл и заканчивают введением 1 мл препарата. Следует помнить, что никотиновую кислоту нужно вводить медленно, после приема пищи, в положении лежа (т.к. пре­парат снижает артериальное давление).
Консервативное лечение включает назначение витаминов группы В, антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ, биосед, пелоидин или др.), гипотензивных и спазмолитических средств.
По показаниям назначается физиотерапия (электрофорез или фонофорез с анальгетика­ми или анестетиками, диадинамические токи, УФО, УВЧ и др.). Хирургическое лечение неврал­гий тройничного нерва центрального генеза у челюстно - лицевого хирурга не дает положитель­ного эффекта.
Невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза
Данные невралгии возникают в результате воздействия патологического процесса на раз­личные участки периферического отдела тройничного нерва.
К этиологическим факторам, которые могут вызвать невралгию тройничного нерва пе­риферического генеза следует отнести следующие заболевания: пульпиты; периодонтиты; хро­нические периоститы; остеомиелиты; гаймориты; гальванизм полости рта; опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лицевого скелета; протезы, которые травмируют слизистую оболочку рта или нарушают высоту прикуса; пломбировочная масса, которая выведе­на за пределы верхушки зуба при проведении заапекальной терапии; при оссификации нижне­челюстного канала (проходит нижнечелюстной нерв) или подглазничного отверстия (выходит подглазничный нерв); простой или опоясывающий лишай (вызывается нейротропным вирусом) и др.
В настоящее время считают, что фактором, который может поддерживать течение нев­ралгии является наличие неустраненных очагов хронической инфекции в носовой полости (хронические риниты, полипы и др.), ротоглотки (хронический тонзиллит и др.) и полости рта (кариозные зубы, рецидивирующие заболевания слизистой оболочки или десен, зубные камни, разрушенные зубы и др.).
Клинически заболевание характеризуется наличием приступообразных болей по ходу со­ответствующих ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы при невралгиях тройничного нерва периферического и центрального генеза неотличимы между собой (см. Описание ранее перечисленных симптомов). Боли распространяются по ходу II и III ветвей тройничного нерва.
Вегетативная симптоматика (слезотечение, ринорея, гиперсаливация и др.) при перифе­рических невралгиях выражена не так четко. Курковые (триггерные) зоны встречаются не так часто (в 47% случаях), реже болезненные точки Балле. Вегетативной ауры нет.
По мнению А.И. Трещинского и А.Д. Динабург (1983) существует связь между зонами ир­радиации боли и зоной ее зарождения. Если, например, приступы начинаются в области альве­олярного отростка верхней челюсти (соответственно молярам и премолярам), то боль иррадиирует в область бугра верхней челюсти и т.д. на высоте приступа боли могут иррадиировать в лоб, висок, затылок, шею. Проведение аппликационной анестезии в области зоны зарождения боли может предотвратить появление болевых пароксизмов. Блокируя, путем проведения мест­ной анестезии (диагностическая блокада), пораженный периферический участок тройничного нерва прекращаются болевые пароксизмы на 1-2 часа, реже более 3-х часов.
Таким образом, из ранее сказанного следует, что клиническая симптоматика невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза имеет сходное течение. Диагноз уточняется за счет правильно и тщательно собранного анамнеза, изучения клинической сим­птоматики невралгических проявлений и проведения диагностических блокад с местными ане­стетиками.
Дифференциальная диагностика невралгий тройничного нерва
Ганглионит крылонёбного узла (синдром Sluder) характеризуется резкими болями в периорбитальной области, в глазном яблоке, в области корня носа, верхней и нижней челюстях, а иногда и в зубах. Боли иррадиируют в язык, мягкое нёбо, висок, затылок, ухо, шею, лопатку, пле­чо. Боли длятся от нескольких минут до нескольких часов. Обязательно резко выражены вегета­тивные симптомы - гиперемия и отечность кожи половины лица, слезотечение, ринорея. Имеет­ся гиперемия и отечность слизистой оболочки заднего отдела носовой полости. Болевой при­ступ прекращается после проведения аппликационной анестезии заднего отдела носовой полости, что служит дифференциально-диагностическим критерием, который указывает на нали­чие у больного ганглионита крылонёбного узла. Боли исчезают при проведении крылонёбной анестезии нёбным путем, а при невозможности выполнения этой анестезии возможен и другой путь введения анестетика (туберальный, подскулокрыловидный и др.).
Ганглионит полулунного узла. Полулунный ганглий - это чувствительный ганглий трой­ничного нерва, лежащий в тройничной полости твердой мозговой оболочки на передней поверх­ности пирамиды височной кости. Провоцируется инфекционными заболеваниями, сосудистыми поражениями, интоксикациями и другими факторами. Отмечается многоочаговая боль в зоне иннервации трех ветвей тройничного нерва с иррадиацией в половину головы. Боль носит слу­чайный характер. Имеются расстройства всех видов чувствительности на соответствующей по­ловине лица. Появляются герпетические высыпания на коже лица (чаще в проекции I ветви тройничного нерва). Длительность герпетических высыпаний 1-2 недели.
Ганглионит ресничного (цилиарного) узла (синдром Оппенгейма). Характеризуется приступами острой боли в области глазного яблока. Боли часто возникают в ночное время и со­провождаются выраженной вегетативной симптоматикой (ринорея, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюктивы глаза). Приступ боли длится около получаса, а иногда и несколько часов. При пальпации имеется болезненность глазного яблока. Характерно появление герпетических высыпаний на коже лба и носа. У больных могут развиться конъюктивиты и кератиты.
Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена). Отмечаются мучительные боли в области глазного яблока, надбровья с иррадиацией в соответствующую половину носа. Боли возникают ночью, выражена вегетативная симптоматика. Болезненность при пальпации полови­ны носа и внутреннего угла глазницы. Герпетические высыпания на коже носа и лба. Явления кератоконъюктивита. Боли исчезают после проведения аппликационной анестезии перед­него отдела носовой полости, что служит диагностическим критерием невралгии носо­ресничного нерва.
Ганглионит ушного узла. Имеются приступы жгучих болей, локализующихся кпереди от наружного слухового прохода и в височной области. Приступы длятся от нескольких минут до часа. Боли иррадиируют в нижнюю челюсть, зубы и шею. Появляется ощущение заложенности и хлопанье в ухе. Во время приступа боли наблюдается гиперсаливация с соответствующей сто­роны. Боли провоцируются надавливанием на область наружного слухового прохода (между на­ружным слуховым проходом и головкой нижней челюсти). Боли исчезают после проведения внутрикожной анестезии впереди козелка уха, что является диагностическим критерием наличия ганглионита ушного узла.
Невралгия ушно-височного нерва (аурикулотемпоральный синдром, околоушный гипергидроз, синдром Фрей). Впервые был описан в 1874 г. B.C. Покровским (из клиники СП. Боткина). Данная информация отечественного врача осталась незамеченной. В 1923 г. Lucie Frey описала его под названием "синдрома аурикуло-темпорального нерва". В 1927 г. Andre Thomas объяснил появление синдрома врастанием части регенерирующих потовых и сосудо­расширяющих волокон в слюноотделительные волокна. Перерезка ушно-височного нерва при­водит к устранению клинической симптоматики.
Возникает после оперативных вмешательств на околоушной железе, травмы мягких тка­ней околоушной области, переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, плоскостной ос­теотомии нижней челюсти.
Характеризуется ноющими или жгучими болями и появлением вегетативно - сосудистых расстройств в околоушно-жевательной области (гипергидроз, покраснение, потепление, гипе­рестезия). Развивается чаще всего во время еды или при виде пищи (слюногонной), которая вы­зывает повышенное слюноотделение. Синдром может вызываться курением, нервными стрес­сами, перегревом организма.
Новокаиновая блокада проекции ушно-височного нерва снимает клиническую симптоматику синдрома (описание проведения блокады см. в разделе "Лечение невралгий"). В проекцию нерва с лечебной целью вводят равные количества анестетика (новокаина) и спирта (80%). Назначают парафинотерапию, электрофорез анестетиков на околоушную область. Перед приемом пищи рекомендуют прием атропина или платифиллина. При неэффективности консер­вативной терапии показано проведение хирургического вмешательства (перерезка ушно-ви­сочного и большого ушного нервов).
Невралгия языкоглоточного нерва. Приступообразные боли, которые начинаются с корня языка или в области миндалины. Иррадиируют в нёбную занавеску, глотку, ухо, глаз, ниж­нюю челюсть и даже шею. Боли возникают при разговоре, глотании, приеме пищи (особенно очень холодной или горячей). Приступы длятся 1-3 минуты. Интервалы между приступами раз­личны. Во время приступа появляется сухость в горле, а после приступа боли - усиленная сали­вация.
При проведении дифференциальной диагностики этого заболевания нужно помнить, что боли всегда начинаются в корне языка или в области миндалин, а механическое раздражение этих участков всегда провоцирует приступ. При смазывании корня языка, миндалины и зад­ней стенки глотки анестетиком (дикаином, пиромекаином) приступы прекращаются.
Синдром Eagle. Увеличение в размерах шиловидного отростка височной кости с харак­терными симптоматическими проявлениями носит название синдрома Eagle. Нормальные раз­меры шиловидного отростка колеблются в пределах 25 мм. При его увеличении больные отме­чают боли при глотании и движении языка с иррадиацией в ухо. Наблюдаются боли при поворо­те головы, имеется неопределенная головная боль с тошнотой, головокружение (это связано с давлением шиловидного отростка на сонную артерию, особенно при движении головы). Боль­ные жалуются на дисфагию, отальгию. Пальпация миндаликовой ямки с больной стороны вызы­вает типичную боль, которую постоянно испытывал больной. Рентгенологически - удлинение шиловидного отростка (рис. 21.3.1).
В нашей клинике у трех больных с таким диагнозом проведена операция по укорочению шиловидного отростка височной кости (внеротовым доступом). Получен стойкий положительный эффект.
Невралгия барабанного нерва (синдром Reichert). Барабанный нерв является веточкой языкоглоточного нерва. Характеризуется приступами режущей боли в области наружного слухо­вого прохода с иррадиацией в лицо и область сосцевидного отростка. Боли возникают остро и стихают постепенно. Возникновение приступа боли провоцирует пальпация наружного слухового прохода.
Невралгия верхнего гортанного нерва. Клиническая картина во многом напоминает невралгию языкоглоточного нерва. Боли, которые возникают в гортани, носят приступообразный характер, появляются во время еды или при глотательных движениях. Иррадиируют в ухо. В дифференциальной диагностике главное значение имеет локализация болей. При невралгии верхнего гортанного нерва боли всегда начинаются с гортани, а на боковой поверхности шеи, несколько выше щитовидного хряща нередко можно обнаружить болезненную точку. Во время приступа боли появляется кашель.
Невралгия язычного нерва. Характеризуется резкими приступами болей, которые лока­лизуются в области передних двух трети половины языка. Боли возникают спонтанно или при приеме пищи, а также при разговоре. Часто бывает гиперестезия соответствующей половины языка, а нередко приводит к потере в этой зоне болевой и вкусовой чувствительности.
Ганглионит подчелюстного узла. Приступ острой боли в поднижнечелюстной области обычно 1-2 раза в сутки, продолжается от нескольких минут до часа. Провоцируются боли толь­ко приемом острой или обильной пищи. Боли иррадиируют в нижнюю челюсть и губу, затылок, шею. Может наблюдаться повышенное слюноотделение. Припухлости мягких тканей в подниж­нечелюстной области нет. Из протока поднижнечелюстной железы выделяется прозрачная слюна.
Ганглионит подъязычного узла. Приступ острой боли в поднижнечелюстной области и языке продолжительностью от нескольких минут до часа. Болевые пароксизмы нечастые (1-2, реже 3 раза в сутки). Боли иррадиируют в разные отделы нижней части лица и, особенно, в кон­чик языка, а также подъязычную область. Провоцируются приемом острой и обильной пищи. Припухлости мягких тканей подъязычной области нет.
Синдром поражения позвоночного нерва. Чаще наблюдается при шейном остеохонд­розе, ганглионитах шейных узлов, интоксикациях и др. Симптоматика очень вариабельная. При­ступ жгучей, пульсирующей боли, которая начинается в области позвоночника и распространя­ется на любую часть лица и головы. Болевые приступы длятся от нескольких минут до получаса и более. Отмечается головокружение, тошнота, звон или шум в ухе, а иногда афония и даже снижение зрения. У больных часто имеются болевые точки при надавливании в зонах проекции верхнего шейного (на уровне поперечного отростка III шейного позвонка) и шейно -грудного (между ножками кивательной мышцы) узлов, а также в точке позвоночного нерва (книзу от места выхода малого затылочного нерва на кожу). Провоцирующими боль моментами чаще всего бывает переохлаждение, переутомление, стрессы.
Хирургическое лечение
А.В. Вишневский (1934) доказал, что анестезия нерва оказывает определенное терапев­тическое действие на болезненный очаг благодаря снятию болевого раздражения. Блокадымо­гут быть использованы как с диагностической целью (можно установить, вследствие поражения какой анатомической части нерва возник болевой синдром), так и для лечения больного.
Блокада проводится местными анестетиками (новокаин, лидокаин, тримекаин, маркаин, ультракаин и др.) или смесью следующего состава: полиглюкин, (реополиглюкин) 3 мл, 2% рас­твор лидокаина 2 мл, гидрокортизон 1 мл (25 мг). Исчезновение болей после проведения такой блокады, даже на полчаса, является показателем правильно установленного места блокады.
Неоднократное (до 15-20 раз) применение блокад в некоторых случаях может иметь по­ложительный эффект. Место проведения блокад - это места выхода из кости (или входа в кость) периферических ветвей тройничного нерва, т.е. места проведения периферического и центрального проводникового обезболивания.
Блокирование ушно-височного нерва проводится позади суставной головки нижней челюсти в пространстве, ограниченном позади козелком уха, а сверху - нижним краем скуловой дуги. При введении анестетика в указанное место иногда блокируется ветвь лицевого нерва. Во избежание этого иглу не следует вводить на глубину более 1 см, а количество обезболивающего вещества не должно превышать 1 мл. Целесообразно сначала ввести водный раствор местного анестетика короткого действия и оставить иглу на месте введения. Если клиническая симптома­тика поражения ушно - височного нерва исчезает, а признаков блокады лицевого нерва нет, то можно с наименьшим риском ввести 1-2% раствор спазмолитина для лечебных целей.
По предложению Г.И. Семенченко и соавторов (1979) у больных с невралгией тройничного нерва для блокады можно использовать 0,25%-0,5%-1%-2% раствор спазмолитина. Для пери­ферических блокад используется 2% раствор спазмолитина, для центральных анестезий (блокад) - 1% раствор, а для блокад вегетативных ганглиев и внутрикожной инфильтрации кур­ковых зон - 0,25%-0,5% растворы. Блокады проводятся через 3 дня, реже - через 2 дня. Пери­ферические блокады чередуются с центральными. Для блокад используется от 0,5 мл до 3,0 мл 1-2% раствора спазмолитина и 2-5 мл 0,25%-0,5% раствора. После проведения блокад раство­ром спазмолитина наблюдается головокружение, снижение артериального давления. Поэтому после проведения блокад спазмолитином рекомендовано наблюдение врача в течение 35-40 минут. Через 2-2,5 часа на месте инъекции спазмолитина развивается отек мягких тканей, кото­рый самостоятельно проходит через 3 дня. Для предупреждения отека рекомендуется примене­ние антигистаминных препаратов.
Нами, в течение многих лет, для лечения невралгий тройничного нерва периферического генеза использовались блокады раствором спазмолитина. Курс лечения состоял из 5-7 блокад.
Положительный эффект наблюдался у 2/3 больных, а у 1/3 применен впоследствии хирургический метод лечения. Рецидивы болей появились примерно у половины больных через 2-4 года. Ос­ложнений при использовании спазмолитина мы не наблюдали.
К алкоголизации, как методу лечения невралгий тройничного нерва, мы относимся отрицательно, т.к. эта процедура дает временный эффект. После алкоголизации дегене­рации нерва не происходит, а возникает болезненное его состояние с присоединением неврита. Часто алкоголизация может привести к ганглиониту близлежащего узла. В месте введения спирта образуются грубые рубцы, которые в дальнейшем усложняют проведе­ние операции. Алкоголизация способствует появлению устойчивости к противосудорожным препаратам. При введении спирта возможны осложнения (некроз участка кости или мягких тканей, развития абсцесса или флегмоны).
В нашей клинике для лечения невралгий тройничного нерва ранее использовался метод тканевой терапии И.М. Старобинского и СИ. Шефтеля (1950) - подкожной подсадки кожи, взя­той у самого же больного. Положительный эффект наблюдали не более, чем у 30% проопериро­ванных больных. Рецидивы появлялись через 1-2 года.
Хирургические методы лечения сводятся к проведению нейротомии - пересадки нерва и нейрэктомии - иссечения участка нерва.
Нейротомия II ветви тройничного нерва способом Русселя (Russel), которая была предложена автором в 1944 г. Для лечения невралгий второй ветви тройничного нерва, исполь­зуется редко, т.к. положительный эффект наступает не на длительный срок (рецидивы через 4-5 месяцев) и операция оставляет косметический дефект (проводится внеротовым доступом).
К настоящему времени известно много методов нейрэктомии второй и третьей ветвей тройничного нерва. Для лечения невралгий предложены методы: Tniersch (1883), Römer (1953), Rosenthal (1955), Klampfer (1966) и многие другие.
Наиболее перспективными методами для лечения периферических форм невралгий трой­ничного нерва являются декомпрессионные операции с освобождением периферических вет­вей нерва из костных каналов.
В нашей клинике (Киевская медицинская академия последипломного образования) нахо­дят широкое применение декортикация подглазничного или нижнечелюстного канала с резекци­ей нервно - сосудистого пучка. Положительный эффект наблюдали почти у 90% больных. Ос­ложнений не было.
Декортикация подглазничного канала с резекцией нервно - сосудистого пучка. Пока­занием для указанного хирургического вмешательства являются рецидивы болей в зоне пери­ферической иннервации второй ветви тройничного нерва после использования всех возможно­стей консервативного лечения и ликвидации одонтогенных и других патологических процессов в области верхней челюсти, которые могут быть причиной невралгических синдромов.
Методика проведения операции. Производят анестезию у круглого отверстия небным или подскулокрыловидным путем (5 мл 2% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина) и ин-фильтрационную анестезию в области преддверия рта на фоне нейролептаналгезии.
Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отсепарируют мягкие ткани от передней стенки верхнечелю­стной пазухи, по возможности до нижнего края орбиты. Трепанируют переднюю стенку верхне­челюстной пазухи с образованием сквозного отверстия около 2,5 - 3 см в диаметре. Удаляют кость, ограничивающую две нижние трети подглазничного отверстия. В результате костный де­фект принимает грушевидную форму. Выделяют из мягких тканей подглазничной области нервно-сосудистый пучок и пересекают его на возможно большем расстоянии (обычно 2,5 - 3 см) от подглазничного отверстия. Культю нервно-сосудистого пучка захватывают зажимом, что, в дальнейшем, облегчает проведение операции. Продольно разрезают и отсепарируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в области проекции подглазничного канала. Глубина залега­ния подглазничного канала различна. Иногда нижняя стенка его местами отсутствует. В других случаях канал может быть "замурован" в толще склерозированной кости.
Удаляют нижнюю стенку канала на всем протяжении и одновременно прилежащий участок кости задней стенки верхнечелюстной пазухи.
Смещают нервно - сосудистый пучок вниз и перерезают его острым серповидным скаль­пелем по возможности проксимальнее. Кровотечение останавливается электрокоагуляцией или путем наложения на кровоточащую культю кристаллов перманганата калия. Лоскуты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи укладывают на место. Рану в преддверии рта зашивают на­глухо. Если невралгия сочетается с хроническим гайморитом, выскабливают измененную слизи­стую оболочку и полипы, накладывают соустье с полостью носа.

Во время оперативного вмешательства следует резицировать нервно - сосудистый пучок на протяжении 7-8 см , включая его внекостный отрезок ( 2,5-3 см).
В послеоперационном периоде проводится симптоматическое лечение. При наличии па­роксизмов боли, которые могут отмечаться в течение нескольких дней после операции, хороший терапевтический эффект достигается от назначения финлепсина по 1-2 таблетки 2 раза в день.
Декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка (по методу A.M. Короленко, 1980). Отличительной особенностью оперативного вмешательства по методу A.M. Короленко (1980) при невралгии III ветви тройничного нерва с наличием деструк­тивных изменений в кости нижней челюсти является то, что помимо резекции нервно - сосуди­стого пучка одновременно расширяется нижнечелюстной канал. При необходимости вокруг под­бородочного отверстия, отступя на 2-3 мм от его края удаляется кость, вызвавшая уменьшение диаметра этого отверстия. Пломбирование канала не производится, чтобы не препятствовать прорастанию регенерирующего нерва в сформированное костное ложе.
Иссечение участка нижнечелюстного нервно-сосудистого пучка необходимо с целью пре­дупреждения рецидива заболевания , так как морфологически установлены необратимые изме­нения в нерве и сосудах при периферической невралгии III ветви тройничного нерва.
Операцию следует завершить, убедившись в беспрепятственном перемещении централь­ного участка нервно-сосудистого пучка в сохранившейся проксимальной части канала. При не­соблюдении этого условия возможны рецидивы боли.
Операции проводятся под местной анестезией у овального отверстия 2% раствором ново­каина и инфильтрацией окружающих мягких тканей 1% раствором новокаина с премедикацией или с нейролептаналгезией. Это обеспечивает безболезненность вмешательства, спокойное поведение больных во время операции и в ближайшие часы после нее. У больных с выражен­ной психоэмоциональной лабильностью следует применять наркоз.
В зависимости от локализации и протяженности деструктивного процесса в нижней челю­сти рекомендуется три варианта оперативных вмешательств.

I вариант операции (рис. 22.1.1). Показания: деструктивные изменения в большей части нижнечелюстного канала, в подбородочном отверстии и прилежащих к нему мягких тканей.
Разрез в подчелюстной области, отступя от нижнего края нижней челюсти на 1,5-2 см, длиной 6-7 см. Рассечение надкостницы по краю нижней челюсти. Освобождение наружной по­верхности нижней челюсти от мягких тканей. Отступя на 2-3 мм от краев подбородочного отвер­стия и от проекции верхней и нижней границ нижнечелюстного канала фиссурными борами или циркулярной пилой производятся распилы кортикальной и губчатой кости. Желобоватым доло­том снимается по возможности одним блоком, кортикальный и губчатый слои кости вместе с на­ружной стенкой нижнечелюстного канала и костным кольцом в области подбородочного отвер­стия. Нервно - сосудистый пучок выводится из костного ложа и резецируется.
Центральный и периферический концы его перевязываются кетгутом.
Иссекается рубцовая ткань, образовавшаяся после спиртовых блокад, в области подбо­родочного нерва. Рана зашивается наглухо. Давящая повязка.

II вариант операции (рис. 22.1.2). Показания: расположение деструктивных изменений на органическом участке нижнечелюстного канала.
Техника операции аналогична описанной выше за исключением вмешательства в области подбородочного отверстия.

III вариант операции (рис. 22.1.3). Показания: сужение подбородочного отверстия, рубцы мягких тканей после алкоголизации.
В области нижнего свода преддверия рта производится дугообразный разрез до кости длиной 5-6 см. Мягкие ткани отсепарируются. Фиссурными борами производятся распилы кор­тикальной и губчатой кости в окружности подбородочного отверстия и в области начального участка нижнечелюстного канала, отступя от их границ на 2-3 мм. Желобоватым долотом удаля­ется кость в пределах распилов. Нервно - сосудистый пучок вытягивается из нижнечелюстного канала насколько возможно и пересекается. Резецируется подбородочный нерв вместе с сосу­дами. Лигатура из кетгута. Иссекаются рубцовоизмененные ткани. Рана зашивается наглухо, да­вящая повязка.
В послеоперационном периоде необходимо симптоматическое лечение, направленное, главным образом, на купирование послеоперационных болей. Назначается с этой целью финлепсин по 1-3 таблетки в день.
В течение 2-3 дней и более после операции могут ощущаться приступообразные боли, но меньшие по интенсивности и частоте.
Представляет интерес вопрос о размерах и степени нарушений чувствительности лица после операции. Она, в основном, соответствует зоне иннервации подглазничного, нижнего луночкового и подбородочного нервов. Больше всего страдает болевая чувствительность. Так­тильная и температурная чувствительность изменяется в меньшей степени, поэтому поврежде­ние денервированной области горячей пищей, острыми предметами практически не имеет мес­та. Со временем возникает тенденция к сужению зоны и степени нарушения всех видов чувстви­тельности. Полного восстановления чувствительности не происходит.
Наряду с отмеченными нарушениями чувствительности некоторые больные в первые не­дели после операции ощущают покалывание, ползание мурашек, напряжение в денервирован­ной области. Больные предпочитают во время еды пользоваться здоровой стороной и не столь­ко вследствие нарушения чувствительности, сколько в силу привычки, выработанной в процессе заболевания, а также отсутствия многих зубов, удаленных ранее по поводу невралгической бо­ли. Каких-либо особенностей в процессе пользования съемными протезами, которые будут из­готовлены больным в дальнейшем, не возникает. Функция речи у больных не страдает.
Нарушение чувствительности лица хотя и неприятно больным, но по сравнению с неврал­гическими болями, предшествовавшими операции, несравнимо менее тягостно. К нему они сравнительно легко привыкают.
Хирургическое лечение практически безопасно и применяется нами у больных любого возраста.