Невралгия тройничного нерва экзамен

Главная / Экзамен по неврологии / День седьмой / Невралгия тройничного нерва

Этиология. Среди наиболее частых причин возникновения данной невралгии необходимо отнести следующие факторы: сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь), ревматизм, черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания, поражения центральной нервной сис­темы (арахноидиты, энцефалиты), острые нарушения мозгового кровообращения, климактери­ческий период, хронические бактериальные (ангины) и вирусные (грипп, ОРВИ) инфекции, от­равление различными ядами (свинец, медь, мышьяк), эндогенные интоксикации, эндокринные заболевания и др. Чаще болеют люди в возрасте 40-60 лет.

Клиника. Заболевание характеризуется появлением острых, режущих, приступообразных лицевых болей. Больные сравнивают их с "прохождением электрического тока". Болевые паро­ксизмы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Частота приступов различная. Боли могут возникать спонтанно, но чаще появляются при движении мускулатуры лица (во вре­мя разговора, еды, умывания, бритья и т.д.). больные застывают в определенной позе, бояться пошевелиться (задерживают дыхание или усиленно дышат, сдавливают болезненный участок или растирают его пальцами, некоторые совершают жевательные или причмокивающие движе­ния).

Боли захватывают определенную область лица, которая иннервируется той или иной вет­вью тройничного нерва (чаще II или III ветвь, реже I). Боли сопровождаются вегетативными про­явлениями - гиперемией лица, слезотечением, ринореей, гиперсаливацией (редко сухость по­лости рта). Появляются гиперкинезы мышц лица - подергивание мышц подбородка, глаза или других мышц. Приступ болей прекращается внезапно.

Для невралгии тройничного нерва центрального генеза характерно (встречается в 84% случаев) наличие курковых (триггерных) зон, т.е. участков кожи или слизистой оболочки, раздражение которой провоцирует появление приступа боли. Курковые зоны на коже лица име­ют назолабильное расположение, т.к. локализуются в области губ и носа. Однако имеются триггерные зоны и на слизистой оболочке полости рта (на нёбе, альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей или в другом участке). Курковые зоны на слизистой оболочке всегда локали­зуются на стороне поражения тройничного нерва. Болезненные точки Балле - место выхода ветвей тройничного нерва из костного отверстия в мягкие ткани лица.

Нередко больные отмечают, что приступу боли предшествует вегетативная аура - ги­пертермия или слезотечение на больной стороне. У других больных возникновению боли пред­шествуют парестезии в виде "ползания мурашек", зуда или покалывания.
Kränzl В. (1977) установил взаимосвязь между колебаниями кровяного давления и присту­пами заболевания. Частота приступов также возрастает с повышением давления воздуха.

Между приступами болей никаких ощущения на пораженной стороне нет. При длительном течении невралгии на соответствующей стороне появляется сухость кожи, выпадение ресниц, себорейная экзема, гиперпигментация и даже атрофия жевательных, а иногда и мимических мышц. Изредка больные отмечают, что между приступами острой боли у них остаются постоян­ные колющие, давящие, ломящие боли определенной степени выраженности.

У некоторых больных отмечаются двусторонние невралгии тройничного нерва централь­ного генеза. Клиническая симптоматика подобна односторонним невралгиям. Боли могут возни­кать вначале на одной, а затем на другой стороне, хотя иногда появляются одновременно с двух сторон.

Наиболее часто поражаются II и III ветви тройничного нерва. Заболевание длится от не­скольких месяцев до нескольких лет (иногда десятками лет).

Лечение невралгий тройничного нерва центрального генеза проводится врачами - невро­патологами.
В первую очередь для снятия болей назначают антиэпилептические препараты: тегретол (финлепсин), этосуксемид, морфолеп, триметин, клоназепам и др.

Тегретол (Карбамазепин, Финлепсин) в первые сутки назначают 0,1 (0,2) грамма 2 раза в сутки. Ежедневно дозу увеличивают на 0,1 г. Доводят максимально до 0,6-0,8 г в сутки (в 3-4 приема). Эффект наступает на 2-3 сутки от начала лечения. После исчезновения болей дозу препарата ежедневно снижают на 0,1 г и доводят до 0,1-0,2 г в сутки. Курс лечения составляет 3-4 недели. Перед выпиской из стационара дозу препарата снижают до той минимальной дозы, при которой не появляются приступы болей.

Этосуксимид (Суксилеп, Ронтон) назначают в дозе 0,25 г в сутки. Постепенно увеличи­вают дозу до 0,5-1,0 г в сутки (в 3-4 приема), дозу удерживают несколько дней и постепенно снижают до 0,25 г в сутки. Лечение длится 3-4 недели.
Проводится курс лечения никотиновой кислотой. Внутривенно ее вводят в виде 1% рас­твора, начиная с 1 мл (никотиновую кислоту растворяют в 10 мл 40% раствора глюкозы). Еже­дневно дозу увеличивают на 1 мл и доводят ее до 10 мл (на десятый день лечения), а затем ежедневно снижают на 1 мл и заканчивают введением 1 мл препарата. Следует помнить, что никотиновую кислоту нужно вводить медленно, после приема пищи, в положении лежа (т.к. пре­парат снижает артериальное давление).
Консервативное лечение включает назначение витаминов группы В, антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ, биосед, пелоидин или др.), гипотензивных и спазмолитических средств.

По показаниям назначается физиотерапия (электрофорез или фонофорез с анальгетика­ми или анестетиками, диадинамические токи, УФО, УВЧ и др.). Хирургическое лечение неврал­гий тройничного нерва центрального генеза у челюстно - лицевого хирурга не дает положитель­ного эффекта.

♦ Невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза

Данные невралгии возникают в результате воздействия патологического процесса на раз­личные участки периферического отдела тройничного нерва.

К этиологическим факторам, которые могут вызвать невралгию тройничного нерва пе­риферического генеза следует отнести следующие заболевания: пульпиты; периодонтиты; хро­нические периоститы; остеомиелиты; гаймориты; гальванизм полости рта; опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лицевого скелета; протезы, которые травмируют слизистую оболочку рта или нарушают высоту прикуса; пломбировочная масса, которая выведе­на за пределы верхушки зуба при проведении заапекальной терапии; при оссификации нижне­челюстного канала (проходит нижнечелюстной нерв) или подглазничного отверстия (выходит подглазничный нерв); простой или опоясывающий лишай (вызывается нейротропным вирусом) и др.

В настоящее время считают, что фактором, который может поддерживать течение нев­ралгии является наличие неустраненных очагов хронической инфекции в носовой полости (хронические риниты, полипы и др.), ротоглотки (хронический тонзиллит и др.) и полости рта (кариозные зубы, рецидивирующие заболевания слизистой оболочки или десен, зубные камни, разрушенные зубы и др.).

Клинически заболевание характеризуется наличием приступообразных болей по ходу со­ответствующих ветвей тройничного нерва. Болевые пароксизмы при невралгиях тройничного нерва периферического и центрального генеза неотличимы между собой (см. Описание ранее перечисленных симптомов). Боли распространяются по ходу II и III ветвей тройничного нерва.
Вегетативная симптоматика (слезотечение, ринорея, гиперсаливация и др.) при перифе­рических невралгиях выражена не так четко. Курковые (триггерные) зоны встречаются не так часто (в 47% случаях), реже болезненные точки Балле. Вегетативной ауры нет.

По мнению А.И. Трещинского и А.Д. Динабург (1983) существует связь между зонами ир­радиации боли и зоной ее зарождения. Если, например, приступы начинаются в области альве­олярного отростка верхней челюсти (соответственно молярам и премолярам), то боль иррадиирует в область бугра верхней челюсти и т.д. на высоте приступа боли могут иррадиировать в лоб, висок, затылок, шею. Проведение аппликационной анестезии в области зоны зарождения боли может предотвратить появление болевых пароксизмов. Блокируя, путем проведения мест­ной анестезии (диагностическая блокада), пораженный периферический участок тройничного нерва прекращаются болевые пароксизмы на 1-2 часа, реже более 3-х часов.

Таким образом, из ранее сказанного следует, что клиническая симптоматика невралгии тройничного нерва центрального и периферического генеза имеет сходное течение. Диагноз уточняется за счет правильно и тщательно собранного анамнеза, изучения клинической сим­птоматики невралгических проявлений и проведения диагностических блокад с местными ане­стетиками.

♦ Дифференциальная диагностика невралгий тройничного нерва

Ганглионит крылонёбного узла (синдром Sluder) характеризуется резкими болями в периорбитальной области, в глазном яблоке, в области корня носа, верхней и нижней челюстях, а иногда и в зубах. Боли иррадиируют в язык, мягкое нёбо, висок, затылок, ухо, шею, лопатку, пле­чо. Боли длятся от нескольких минут до нескольких часов. Обязательно резко выражены вегета­тивные симптомы - гиперемия и отечность кожи половины лица, слезотечение, ринорея. Имеет­ся гиперемия и отечность слизистой оболочки заднего отдела носовой полости. Болевой при­ступ прекращается после проведения аппликационной анестезии заднего отдела носовой полости, что служит дифференциально-диагностическим критерием, который указывает на нали­чие у больного ганглионита крылонёбного узла. Боли исчезают при проведении крылонёбной анестезии нёбным путем, а при невозможности выполнения этой анестезии возможен и другой путь введения анестетика (туберальный, подскулокрыловидный и др.).

Ганглионит полулунного узла. Полулунный ганглий - это чувствительный ганглий трой­ничного нерва, лежащий в тройничной полости твердой мозговой оболочки на передней поверх­ности пирамиды височной кости. Провоцируется инфекционными заболеваниями, сосудистыми поражениями, интоксикациями и другими факторами. Отмечается многоочаговая боль в зоне иннервации трех ветвей тройничного нерва с иррадиацией в половину головы. Боль носит слу­чайный характер. Имеются расстройства всех видов чувствительности на соответствующей по­ловине лица. Появляются герпетические высыпания на коже лица (чаще в проекции I ветви тройничного нерва). Длительность герпетических высыпаний 1-2 недели.

Ганглионит ресничного (цилиарного) узла (синдром Оппенгейма). Характеризуется приступами острой боли в области глазного яблока. Боли часто возникают в ночное время и со­провождаются выраженной вегетативной симптоматикой (ринорея, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюктивы глаза). Приступ боли длится около получаса, а иногда и несколько часов. При пальпации имеется болезненность глазного яблока. Характерно появление герпетических высыпаний на коже лба и носа. У больных могут развиться конъюктивиты и кератиты.

Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена). Отмечаются мучительные боли в области глазного яблока, надбровья с иррадиацией в соответствующую половину носа. Боли возникают ночью, выражена вегетативная симптоматика. Болезненность при пальпации полови­ны носа и внутреннего угла глазницы. Герпетические высыпания на коже носа и лба. Явления кератоконъюктивита. Боли исчезают после проведения аппликационной анестезии перед­него отдела носовой полости, что служит диагностическим критерием невралгии носо­ресничного нерва.

Ганглионит ушного узла. Имеются приступы жгучих болей, локализующихся кпереди от наружного слухового прохода и в височной области. Приступы длятся от нескольких минут до часа. Боли иррадиируют в нижнюю челюсть, зубы и шею. Появляется ощущение заложенности и хлопанье в ухе. Во время приступа боли наблюдается гиперсаливация с соответствующей сто­роны. Боли провоцируются надавливанием на область наружного слухового прохода (между на­ружным слуховым проходом и головкой нижней челюсти). Боли исчезают после проведения внутрикожной анестезии впереди козелка уха, что является диагностическим критерием наличия ганглионита ушного узла.

Невралгия ушно-височного нерва (аурикулотемпоральный синдром, околоушный гипергидроз, синдром Фрей). Впервые был описан в 1874 г. B.C. Покровским (из клиники СП. Боткина). Данная информация отечественного врача осталась незамеченной. В 1923 г. Lucie Frey описала его под названием "синдрома аурикуло-темпорального нерва". В 1927 г. Andre Thomas объяснил появление синдрома врастанием части регенерирующих потовых и сосудо­расширяющих волокон в слюноотделительные волокна. Перерезка ушно-височного нерва при­водит к устранению клинической симптоматики.
Возникает после оперативных вмешательств на околоушной железе, травмы мягких тка­ней околоушной области, переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, плоскостной ос­теотомии нижней челюсти.
Характеризуется ноющими или жгучими болями и появлением вегетативно - сосудистых расстройств в околоушно-жевательной области (гипергидроз, покраснение, потепление, гипе­рестезия). Развивается чаще всего во время еды или при виде пищи (слюногонной), которая вы­зывает повышенное слюноотделение. Синдром может вызываться курением, нервными стрес­сами, перегревом организма.

Новокаиновая блокада проекции ушно-височного нерва снимает клиническую симптоматику синдрома (описание проведения блокады см. в разделе "Лечение невралгий"). В проекцию нерва с лечебной целью вводят равные количества анестетика (новокаина) и спирта (80%). Назначают парафинотерапию, электрофорез анестетиков на околоушную область. Перед приемом пищи рекомендуют прием атропина или платифиллина. При неэффективности консер­вативной терапии показано проведение хирургического вмешательства (перерезка ушно-ви­сочного и большого ушного нервов).

Невралгия языкоглоточного нерва. Приступообразные боли, которые начинаются с корня языка или в области миндалины. Иррадиируют в нёбную занавеску, глотку, ухо, глаз, ниж­нюю челюсть и даже шею. Боли возникают при разговоре, глотании, приеме пищи (особенно очень холодной или горячей). Приступы длятся 1-3 минуты. Интервалы между приступами раз­личны. Во время приступа появляется сухость в горле, а после приступа боли - усиленная сали­вация.

При проведении дифференциальной диагностики этого заболевания нужно помнить, что боли всегда начинаются в корне языка или в области миндалин, а механическое раздражение этих участков всегда провоцирует приступ. При смазывании корня языка, миндалины и зад­ней стенки глотки анестетиком (дикаином, пиромекаином) приступы прекращаются.

Синдром Eagle. Увеличение в размерах шиловидного отростка височной кости с харак­терными симптоматическими проявлениями носит название синдрома Eagle. Нормальные раз­меры шиловидного отростка колеблются в пределах 25 мм. При его увеличении больные отме­чают боли при глотании и движении языка с иррадиацией в ухо. Наблюдаются боли при поворо­те головы, имеется неопределенная головная боль с тошнотой, головокружение (это связано с давлением шиловидного отростка на сонную артерию, особенно при движении головы). Боль­ные жалуются на дисфагию, отальгию. Пальпация миндаликовой ямки с больной стороны вызы­вает типичную боль, которую постоянно испытывал больной. Рентгенологически - удлинение шиловидного отростка.

Невралгия барабанного нерва (синдром Reichert). Барабанный нерв является веточкой языкоглоточного нерва. Характеризуется приступами режущей боли в области наружного слухо­вого прохода с иррадиацией в лицо и область сосцевидного отростка. Боли возникают остро и стихают постепенно. Возникновение приступа боли провоцирует пальпация наружного слухового прохода.

Невралгия верхнего гортанного нерва. Клиническая картина во многом напоминает невралгию языкоглоточного нерва. Боли, которые возникают в гортани, носят приступообразный характер, появляются во время еды или при глотательных движениях. Иррадиируют в ухо. В дифференциальной диагностике главное значение имеет локализация болей. При невралгии верхнего гортанного нерва боли всегда начинаются с гортани, а на боковой поверхности шеи, несколько выше щитовидного хряща нередко можно обнаружить болезненную точку. Во время приступа боли появляется кашель.

Невралгия язычного нерва. Характеризуется резкими приступами болей, которые лока­лизуются в области передних двух трети половины языка. Боли возникают спонтанно или при приеме пищи, а также при разговоре. Часто бывает гиперестезия соответствующей половины языка, а нередко приводит к потере в этой зоне болевой и вкусовой чувствительности.

Ганглионит подчелюстного узла. Приступ острой боли в поднижнечелюстной области обычно 1-2 раза в сутки, продолжается от нескольких минут до часа. Провоцируются боли толь­ко приемом острой или обильной пищи. Боли иррадиируют в нижнюю челюсть и губу, затылок, шею. Может наблюдаться повышенное слюноотделение. Припухлости мягких тканей в подниж­нечелюстной области нет. Из протока поднижнечелюстной железы выделяется прозрачная слюна.

Ганглионит подъязычного узла. Приступ острой боли в поднижнечелюстной области и языке продолжительностью от нескольких минут до часа. Болевые пароксизмы нечастые (1-2, реже 3 раза в сутки). Боли иррадиируют в разные отделы нижней части лица и, особенно, в кон­чик языка, а также подъязычную область. Провоцируются приемом острой и обильной пищи. Припухлости мягких тканей подъязычной области нет.

Синдром поражения позвоночного нерва. Чаще наблюдается при шейном остеохонд­розе, ганглионитах шейных узлов, интоксикациях и др. Симптоматика очень вариабельная. При­ступ жгучей, пульсирующей боли, которая начинается в области позвоночника и распространя­ется на любую часть лица и головы. Болевые приступы длятся от нескольких минут до получаса и более. Отмечается головокружение, тошнота, звон или шум в ухе, а иногда афония и даже снижение зрения. У больных часто имеются болевые точки при надавливании в зонах проекции верхнего шейного (на уровне поперечного отростка III шейного позвонка) и шейно -грудного (между ножками кивательной мышцы) узлов, а также в точке позвоночного нерва (книзу от места выхода малого затылочного нерва на кожу). Провоцирующими боль моментами чаще всего бывает переохлаждение, переутомление, стрессы.

♦ Хирургическое лечение

А.В. Вишневский (1934) доказал, что анестезия нерва оказывает определенное терапев­тическое действие на болезненный очаг благодаря снятию болевого раздражения. Блокадымо­гут быть использованы как с диагностической целью (можно установить, вследствие поражения какой анатомической части нерва возник болевой синдром), так и для лечения больного.
Блокада проводится местными анестетиками (новокаин, лидокаин, тримекаин, маркаин, ультракаин и др.) или смесью следующего состава: полиглюкин, (реополиглюкин) 3 мл, 2% рас­твор лидокаина 2 мл, гидрокортизон 1 мл (25 мг). Исчезновение болей после проведения такой блокады, даже на полчаса, является показателем правильно установленного места блокады.
Неоднократное (до 15-20 раз) применение блокад в некоторых случаях может иметь по­ложительный эффект.

Место проведения блокад - это места выхода из кости (или входа в кость) периферических ветвей тройничного нерва, т.е. места проведения периферического и центрального проводникового обезболивания.

Блокирование ушно-височного нерва проводится позади суставной головки нижней челюсти в пространстве, ограниченном позади козелком уха, а сверху - нижним краем скуловой дуги. При введении анестетика в указанное место иногда блокируется ветвь лицевого нерва. Во избежание этого иглу не следует вводить на глубину более 1 см, а количество обезболивающего вещества не должно превышать 1 мл. Целесообразно сначала ввести водный раствор местного анестетика короткого действия и оставить иглу на месте введения. Если клиническая симптома­тика поражения ушно - височного нерва исчезает, а признаков блокады лицевого нерва нет, то можно с наименьшим риском ввести 1-2% раствор спазмолитина для лечебных целей.
По предложению Г.И. Семенченко и соавторов (1979) у больных с невралгией тройничного нерва для блокады можно использовать 0,25%-0,5%-1%-2% раствор спазмолитина. Для пери­ферических блокад используется 2% раствор спазмолитина, для центральных анестезий (блокад) - 1% раствор, а для блокад вегетативных ганглиев и внутрикожной инфильтрации кур­ковых зон - 0,25%-0,5% растворы. Блокады проводятся через 3 дня, реже - через 2 дня. Пери­ферические блокады чередуются с центральными. Для блокад используется от 0,5 мл до 3,0 мл 1-2% раствора спазмолитина и 2-5 мл 0,25%-0,5% раствора. После проведения блокад раство­ром спазмолитина наблюдается головокружение, снижение артериального давления. Поэтому после проведения блокад спазмолитином рекомендовано наблюдение врача в течение 35-40 минут. Через 2-2,5 часа на месте инъекции спазмолитина развивается отек мягких тканей, кото­рый самостоятельно проходит через 3 дня. Для предупреждения отека рекомендуется примене­ние антигистаминных препаратов.


Положительный эффект наблюдался у ²/₃ больных, а у ¹/₃ применен впоследствии хирургический метод лечения. Рецидивы болей появились примерно у половины больных через 2-4 года. Ос­ложнений при использовании спазмолитина мы не наблюдали.

К алкоголизации, как методу лечения невралгий тройничного нерва, мы относимся отрицательно, т.к. эта процедура дает временный эффект. После алкоголизации дегене­рации нерва не происходит, а возникает болезненное его состояние с присоединением неврита. Часто алкоголизация может привести к ганглиониту близлежащего узла. В месте введения спирта образуются грубые рубцы, которые в дальнейшем усложняют проведе­ние операции. Алкоголизация способствует появлению устойчивости к противосудорожным препаратам. При введении спирта возможны осложнения (некроз участка кости или мягких тканей, развития абсцесса или флегмоны).

Хирургические методы лечения сводятся к проведению нейротомии - пересадки нерва и нейрэктомии - иссечения участка нерва.
Нейротомия II ветви тройничного нерва способом Русселя (Russel), которая была предложена автором в 1944 г. Для лечения невралгий второй ветви тройничного нерва, исполь­зуется редко, т.к. положительный эффект наступает не на длительный срок (рецидивы через 4-5 месяцев) и операция оставляет косметический дефект (проводится внеротовым доступом).
К настоящему времени известно много методов нейрэктомии второй и третьей ветвей тройничного нерва. Для лечения невралгий предложены методы: Tniersch (1883), Römer (1953), Rosenthal (1955), Klampfer (1966) и многие другие.

Наиболее перспективными методами для лечения периферических форм невралгий трой­ничного нерва являются декомпрессионные операции с освобождением периферических вет­вей нерва из костных каналов.
В нашей клинике (Киевская медицинская академия последипломного образования) нахо­дят широкое применение декортикация подглазничного или нижнечелюстного канала с резекци­ей нервно - сосудистого пучка. Положительный эффект наблюдали почти у 90% больных. Ос­ложнений не было.

Декортикация подглазничного канала с резекцией нервно - сосудистого пучка. Пока­занием для указанного хирургического вмешательства являются рецидивы болей в зоне пери­ферической иннервации второй ветви тройничного нерва после использования всех возможно­стей консервативного лечения и ликвидации одонтогенных и других патологических процессов в области верхней челюсти, которые могут быть причиной невралгических синдромов.

Методика проведения операции. Производят анестезию у круглого отверстия небным или подскулокрыловидным путем (5 мл 2% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина) и ин-фильтрационную анестезию в области преддверия рта на фоне нейролептаналгезии.

Разрезают слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отсепарируют мягкие ткани от передней стенки верхнечелю­стной пазухи, по возможности до нижнего края орбиты. Трепанируют переднюю стенку верхне­челюстной пазухи с образованием сквозного отверстия около 2,5 - 3 см в диаметре. Удаляют кость, ограничивающую две нижние трети подглазничного отверстия. В результате костный де­фект принимает грушевидную форму. Выделяют из мягких тканей подглазничной области нервно-сосудистый пучок и пересекают его на возможно большем расстоянии (обычно 2,5 - 3 см) от подглазничного отверстия. Культю нервно-сосудистого пучка захватывают зажимом, что, в дальнейшем, облегчает проведение операции. Продольно разрезают и отсепарируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в области проекции подглазничного канала. Глубина залега­ния подглазничного канала различна. Иногда нижняя стенка его местами отсутствует. В других случаях канал может быть "замурован" в толще склерозированной кости.
Удаляют нижнюю стенку канала на всем протяжении и одновременно прилежащий участок кости задней стенки верхнечелюстной пазухи.

Смещают нервно - сосудистый пучок вниз и перерезают его острым серповидным скаль­пелем по возможности проксимальнее. Кровотечение останавливается электрокоагуляцией или путем наложения на кровоточащую культю кристаллов перманганата калия. Лоскуты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи укладывают на место. Рану в преддверии рта зашивают на­глухо. Если невралгия сочетается с хроническим гайморитом, выскабливают измененную слизи­стую оболочку и полипы, накладывают соустье с полостью носа.

Во время оперативного вмешательства следует резицировать нервно - сосудистый пучок на протяжении 7-8 см , включая его внекостный отрезок ( 2,5-3 см).
В послеоперационном периоде проводится симптоматическое лечение. При наличии па­роксизмов боли, которые могут отмечаться в течение нескольких дней после операции, хороший терапевтический эффект достигается от назначения финлепсина по 1-2 таблетки 2 раза в день.

Декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка (по методу A.M. Короленко, 1980). Отличительной особенностью оперативного вмешательства по методу A.M. Короленко (1980) при невралгии III ветви тройничного нерва с наличием деструк­тивных изменений в кости нижней челюсти является то, что помимо резекции нервно - сосуди­стого пучка одновременно расширяется нижнечелюстной канал. При необходимости вокруг под­бородочного отверстия, отступя на 2-3 мм от его края удаляется кость, вызвавшая уменьшение диаметра этого отверстия. Пломбирование канала не производится, чтобы не препятствовать прорастанию регенерирующего нерва в сформированное костное ложе.
Иссечение участка нижнечелюстного нервно-сосудистого пучка необходимо с целью пре­дупреждения рецидива заболевания , так как морфологически установлены необратимые изме­нения в нерве и сосудах при периферической невралгии III ветви тройничного нерва.

Операцию следует завершить, убедившись в беспрепятственном перемещении централь­ного участка нервно-сосудистого пучка в сохранившейся проксимальной части канала. При не­соблюдении этого условия возможны рецидивы боли.
Операции проводятся под местной анестезией у овального отверстия 2% раствором ново­каина и инфильтрацией окружающих мягких тканей 1% раствором новокаина с премедикацией или с нейролептаналгезией. Это обеспечивает безболезненность вмешательства, спокойное поведение больных во время операции и в ближайшие часы после нее. У больных с выражен­ной психоэмоциональной лабильностью следует применять наркоз.
В зависимости от локализации и протяженности деструктивного процесса в нижней челю­сти рекомендуется три варианта оперативных вмешательств.

I вариант операции (рис. 22.1.1). Показания: деструктивные изменения в большей части нижнечелюстного канала, в подбородочном отверстии и прилежащих к нему мягких тканей.
Разрез в подчелюстной области, отступя от нижнего края нижней челюсти на 1,5-2 см, длиной 6-7 см. Рассечение надкостницы по краю нижней челюсти. Освобождение наружной по­верхности нижней челюсти от мягких тканей. Отступя на 2-3 мм от краев подбородочного отвер­стия и от проекции верхней и нижней границ нижнечелюстного канала фиссурными борами или циркулярной пилой производятся распилы кортикальной и губчатой кости. Желобоватым доло­том снимается по возможности одним блоком, кортикальный и губчатый слои кости вместе с на­ружной стенкой нижнечелюстного канала и костным кольцом в области подбородочного отвер­стия. Нервно - сосудистый пучок выводится из костного ложа и резецируется.
Центральный и периферический концы его перевязываются кетгутом.
Иссекается рубцовая ткань, образовавшаяся после спиртовых блокад, в области подбо­родочного нерва. Рана зашивается наглухо. Давящая повязка.

II вариант операции (рис. 22.1.2). Показания: расположение деструктивных изменений на органическом участке нижнечелюстного канала.
Техника операции аналогична описанной выше за исключением вмешательства в области подбородочного отверстия.

III вариант операции (рис. 22.1.3). Показания: сужение подбородочного отверстия, рубцы мягких тканей после алкоголизации.
В области нижнего свода преддверия рта производится дугообразный разрез до кости длиной 5-6 см. Мягкие ткани отсепарируются. Фиссурными борами производятся распилы кор­тикальной и губчатой кости в окружности подбородочного отверстия и в области начального участка нижнечелюстного канала, отступя от их границ на 2-3 мм. Желобоватым долотом удаля­ется кость в пределах распилов. Нервно - сосудистый пучок вытягивается из нижнечелюстного канала насколько возможно и пересекается. Резецируется подбородочный нерв вместе с сосу­дами. Лигатура из кетгута. Иссекаются рубцовоизмененные ткани. Рана зашивается наглухо, да­вящая повязка.

В послеоперационном периоде необходимо симптоматическое лечение, направленное, главным образом, на купирование послеоперационных болей. Назначается с этой целью финлепсин по 1-3 таблетки в день.

В течение 2-3 дней и более после операции могут ощущаться приступообразные боли, но меньшие по интенсивности и частоте.
Представляет интерес вопрос о размерах и степени нарушений чувствительности лица после операции. Она, в основном, соответствует зоне иннервации подглазничного, нижнего луночкового и подбородочного нервов. Больше всего страдает болевая чувствительность. Так­тильная и температурная чувствительность изменяется в меньшей степени, поэтому поврежде­ние денервированной области горячей пищей, острыми предметами практически не имеет мес­та. Со временем возникает тенденция к сужению зоны и степени нарушения всех видов чувстви­тельности. Полного восстановления чувствительности не происходит.
Наряду с отмеченными нарушениями чувствительности некоторые больные в первые не­дели после операции ощущают покалывание, ползание мурашек, напряжение в денервирован­ной области. Больные предпочитают во время еды пользоваться здоровой стороной и не столь­ко вследствие нарушения чувствительности, сколько в силу привычки, выработанной в процессе заболевания, а также отсутствия многих зубов, удаленных ранее по поводу невралгической бо­ли. Каких-либо особенностей в процессе пользования съемными протезами, которые будут из­готовлены больным в дальнейшем, не возникает. Функция речи у больных не страдает.

Нарушение чувствительности лица хотя и неприятно больным, но по сравнению с неврал­гическими болями, предшествовавшими операции, несравнимо менее тягостно. К нему они сравнительно легко привыкают.
Хирургическое лечение практически безопасно и применяется нами у больных любого возраста.