КТ при эпи- и субдуральной гематомах

Главная / Экзамен по неврологии / День восьмой / КТ при эпи- и субдуральной гематомах

Острая субдуральная гематома (оСДГ) - Острое кровоизлияние внутри/между внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки и паутинной мозговой оболочкой

б) Визуализация:
1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:
• Лучший диагностический критерий: КТ: гиперденсное внемозговое скопление крови в форме полумесяца, диффузно распространяющееся над поверхностью пораженного большого полушария головного мозга
• Локализация: Между паутинной мозговой оболочкой и внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки о Над большими полушариями головного мозга > межполушарная, перитенториальная локализация
• Морфология: Внемозговое скопление крови в форме полумесяца о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу о Может простираться вдоль серпа, намета мозжечка, а также до дна передней и средний черепных ямок

2. КТ при острой субдуральной гематоме:

• Бесконтрастная КТ

- Острейшая СДГ (≤ 6 часов) может иметь гетерогенную плотность или быть гиподенсной
- Острая субдуральная гематома (оСДГ) (от шести часов до трех дней):
- оСДГ: 60% гомогенно гиперденсны - 40% имеют смешанную гипер-, гиподенсную структуру за счетактивного кровотечения (симптом водоворота), скопления СМЖ вследствие разрыва паутинной оболочки, а также ретракции кровяного сгустка
- Редко: изоденсная острая субдуральная гематома (оСДГ) (коагулопатия, анемия с Hb < 80-100 г/л)
- При отсутствии нового кровоизлияния плотность уменьшается + 1,5 HU/день

• КТ с контрастированием:

- Смещение кнутри корковых вен и границы перехода серое-белое вещество
- Твердая мозговая оболочка и мембраны контрастируются в подострой стадии

3. МРТ при острой субдуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
- Острейшая стадия (< 12 часов): сигнал от изо- до умеренно гиперинтенсивного
- Острая стадия (от 12 часов до двух дней): умеренно гипоинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
- Острейшая стадия: умеренно гиперинтенсивный сигнал
- Острая стадия: гипоинтенсивный сигнал
• FLAIR:
- Обычно гиперинтенсивный ликвору сигнал
- Интенсивность сигнала изменяется в зависимости от относительных эффектов на время Т1 и Т2
- Острые гематомы могут быть изоинтенсивны ликвору вследствие эффекта укорочения времени Т2, вызванного внутриклеточным метгемоглобином
- Последовательность, на которой наиболее заметна СДГ
• Т2* GRE:
- Гипоинтенсивный сигнал (кроме острейшей стадии)
• ДВИ:
- Гетерогенный сигнал (неспецифично)
- Помогает дифференцировать внемозговую эмпиему (заметный гиперинтенсивный сигнал в центре) от кровоизлияния
• Постконтрастные Т1-ВИ:
- Контрастирование смещенных корковых вен
- Гематома не контрастируется (на отсроченных изображениях иногда определяется минимальное контрастирование)
• МР-сигнал от СДГ довольно изменчив:
- Часто развивается подобно интрапаренхиматозному кровоизлиянию
- Часто развиваются повторные кровоизлияния; при первичном обследовании возможно обнаружение продуктов как острого, так и хронического кровоизлияния
- Сигнал от СДГ может быть разным вследствие возможного повторного кровотечения; точное определение давности кровоизлияния затруднительно
- Разрыв мембран, образованных мягкой и паутинной оболочками, может привести к просачиванию СМЖ в СДГ и изменению интенсивности сигнала путем «разведения» крови ликвором

4. Ангиография:
• КТ-ангиография:
- Масс-эффект, оказываемый внемозговым скоплением крови; смещение вен из внутренней пластинки костей черепа
- ЦСА применяется только при возникновении в ходе КТ-ангиографии подозрения на повреждение нижележащих сосудов

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
- Бесконтрастная КТ в качестве первоначального скринингового исследования:
- Используйте как костный, так и мягкотканный алгоритмы реконструкции
- Используйте как стандартное мозговое, так и широкие окна (150HU)
- Корональная и сагиттальная реформации лучше всего подходят для обнаружения небольших СДГ
- МРТ является более чувствительным методом, но редко используется:
- Более информативна в определении распространенности, давности СДГ - ± дополнительные данные о черепно-мозговой травме

в) Дифференциальная диагностика острой субдуральной гематомы (оСДГ):

1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:
• Субдуральная гигрома: о «Чистая» СМЖ, отсутствие инкапсулирующих мембран
• Субдуральный выпот:
- Скопление ксантохромной жидкости при менингите или вследствие транссудацией плазмы через мембрану
- Имеет схожую со СМЖ плотность
• Эмпиема: периферийное контрастирование, гиперинтенсивна на FLAIR; ограничение диффузии на ДВИ

2. Эпидуральная гематома:
• Внемозговое скопление крови двояковыпуклой формы
• Часто сочетается с переломом
• Может распространяться за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа, ограниченные швами

3. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
• Хронический менингит (может быть неотличим)
• Нейросаркоидоз: изменения часто имеют бугристую структуру
• Послеоперационные (например, шунтирование)
• Внутричерепная гипотензия:
- «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание мозжечка

4. Опухоль:
• Объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, накапливающее контраст:
- Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
- Признаки объемного образования, не имеет форму полумесяца:
± вовлечение черепа и экстракраниальнх мягких тканей

5. Артефакт химического сдвига (МРТ):
• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ:
- Проявляется при Т поля зрения или I пропускной способности
- Активнее проявляется при большей напряженности магнитного поля

г) Патология:
1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:
• Этиология:
- Травма является наиболее частой причиной:
- Разрыв мостовых корковых вен, которые, пересекая субдуральное пространство, впадают в синусы твердой мозговой оболочки
- Образуются при прямой травме, а также при других воздействиях, не связанных с нанесением удара (падение)
- Травма может быть незначительной, особенно у пожилых: Часто повторная с начальными субклиническими проявлениями
- Нетравматический генез (спонтанная) острой субдуральной гематомы (оСДГ) реже встречается у лиц не пожилого возраста:
- Вскрытие интрапаренхиматозной гематомы в субарахноидальное, а затем и субдуральное пространство
- Разрыв аневризмы
- Сосудистые мальформации: дуральная артериовенозная фистула, артериовенозная мальформация (АВМ), кавернома: Как правило, присутствуют и другие кровоизлияния (паренхиматозные и/или субарахноидальные)
- Мойамойа (большая предрасположенность к кровоизлиянию у взрослых, к ишемии у детей)
- Инвазия твердой мозговой оболочки опухолью с вторичным кровоизлиянием (рак предстательной железы)
- Спонтанное кровоизлияние с тяжелой коагулопатией
• Предрасполагающие факторы:
- Атрофия
- Желудочковое шунтирование (→ увеличение тяги на верхние корковые вены)
- Антикоагулянтная терапия, нарушение внешнего или внутреннего пути коагуляции (например, злоупотребление алкоголем)
• Ассоциированные аномалии:
- > 70% пациентов имеют другие существенные сопутствующие травматические повреждения
- Масс-эффект, смещение структур > толщины острой субдуральной гематомы (оСДГ) - подозрение на наличие нижележащего отека/эксайтотоксического повреждения

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гематома в форме полумесяца, имеющая вид «смородинового желе»
• Мембраны/грануляционная ткань развивается позже

3. Микроскопия:
• Наружная мембрана состоит из пролиферирующих фибробластов и капилляров:
- Хрупкие капилляры могут стать источником повторных кровоизлияний
• Внутренняя мембрана (из фибробластов твердой мозговой оболочки или пограничных клеток) формирует фиброколлагеновую капсулу

д) Клиническая картина острой субдуральной гематомы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
- Чаще всего следуют за травмой
- Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения до потери сознания:
- «Светлый» промежуток при острой субдуральной гематоме (оСДГ): будучи изначально в сознании, пациент теряет его через несколько часов после травмы
- Пациенты с ранним появлением симптомов (< 4 часов), а также лица преклонного возраста имеют неблагоприятный прогноз
- Другие симптомы (очаговая симптоматика, судороги) обусловлены масс-эффектом, диффузным повреждением мозга, вторичной ишемией
- Коагулопатия или антикоагулянтная терапия увеличивают риск и степень кровоизлияния

2. Демография:
• Любой возраст, чаще встречается у пожилых людей
• М = Ж
• Эпидемиология:
- СДГ обнаруживается в 30% случаев в ходе аутопсии при черепно-мозговой травме

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения может медленно увеличиваться в объеме, усиливая масс-эффект
• Компримирует и смещает нижележащий мозг
• Часто возникают повторные кровоизлияния; обнаружение СДГ у детей вызывает подозрение на неслучайную травму

4. Лечение:
• Неблагоприятный прогноз (смертность 35-90%):
- Неотложное предоперационное назначение высоких доз маннитола может благоприятно сказаться на исходе
• Хирургически значимые признаки (особенно у пожилых):
- Максимальная толщина гематомы (> 10 мм), смещение срединных структур
• Летальный исход при объеме гематомы > 8-10% от внутричерепного объема

е) Диагностическая памятка острой субдуральной гематомы:

1. Обратите внимание:

• Бесконтрастная КТ является скрининговым исследованием
• МРТ следует выполнять при выявлении большей степени масс-эффекта и/или выраженности симптомов, чем ожидалось для данного размера субдуральной гематомы (СДГ):
- Помогает определить распространенность травматического повреждения мозга
- МРТ позволяет выявить нетравматические причины
• У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности необходимо подозревать неслучайную травму

2. Советы по интерпретации изображений:
• При КТ в широком окне более заметны едва различимые субдуральные гематомы (СДГ)
• FLAIR, Т2*, как правило, являются наиболее чувствительными в выявлении СДГ последовательностями
• КТ-плотность и МР-интенсивность гематомы имеют различные значения в зависимости от давности и обширности повторного кровоизлияния, а также наличия примеси СМЖ (при разрыве паутинной мозговой оболочки)