Боковой амиотрофический склероз

Также можно назвать боковой амиотрофический склероз болезнью двигательного нейрона, семейной болезнью двигательного нейрона, прогрессирующей мышечной атрофией или прогрессирующим бульбарным параличом. Частота появления бокового амиотрофического склероза составляет от 1,5 до 5 случаев на 100 000 человек. По различным статистическим данным, мужчины страдают от этого заболевания в 1,5-3 раза чаще, чем женщины. Возраст проявления болезни варьируется от 40 до 60 лет. Примерно в 5-10% случаев это заболевание имеет генетическую природу.

Боковой амиотрофический склероз - последний этап цепочки общих патологических реакций, вызванных разными известными или неизвестными триггерами. В некоторых случаях, мутации в гене супероксиддисмутазы-1 могут быть причиной бокового амиотрофического склероза, когда основным патогенетическим фактором является цитотоксическое воздействие дефективного фермента. Мутантная супероксиддисмутаза-1 накапливается между слоями митохондриальной мембраны, нарушая передвижение по аксонам; взаимодействует с другими белками, что приводит к нарушению их разложения. Возникновению случаев бокового амиотрофического склероза, не связанных с генетикой, способствуют неизвестные триггеры, которые, также как и мутантная супероксиддисмутаза-1, могут проявить свои эффекты при повышенной функциональной активности мотонейронов, что делает их особенно уязвимыми.

На сегодняшний момент точные механизмы развития бокового амиотрофического склероза остаются неизвестными. В научном сообществе существует несколько теорий, объясняющих эту болезнь. Одна из них связана с нарушениями транспорта глутамата и аспартата - возбуждающих аминокислот - в двигательных областях центральной нервной системы. Другая теория предполагает образование аутоантител к различным типам Ca-каналов, что ведет к гибели нейронов. Третья теория связана с недостатком нейротрофического фактора. В последнее время в научных кругах стала популярной гипотеза о митохондриальной дисфункции. Согласно этой гипотезе, повышенная проницаемость митохондрий приводит к "утечке" свободных радикалов, которые наносят ущерб мотонейронам, клеткам микроглии и астроглии, и в конечном итоге приводят к нейродегенерации.

Существуют несколько форм БАС, которые отличаются преимущественным поражением отдела ЦНС. Это высокая (церебральная), шейно-бульбарная, грудная и пояснично-крестцовая формы.
Также можно выделить три типа БАС в зависимости от темпа прогрессирования клинической симптоматики. Это быстропрогрессирующий, средне-прогрессирующий и медленно прогрессирующий типы.

В начальной стадии классического варианта бокового амиотрофического склероза с поражением шейного отдела, мы наблюдаем асимметричный верхний парапарез с гиперрефлексией и патологическими признаками пирамидного типа. В то же время, развивается асимметричный спастический парапарез нижних конечностей с гиперрефлексией и патологическими признаками. Затем, постепенно присоединяются бульбарный и псевдобульбарный синдромы, амиотрофии нижних конечностей становятся более выраженными, особенно в группе мышц разгибателей.

В начальной стадии сегментарной формы бокового амиотрофического склероза с проявлениями в шейном отделе позвоночника, наблюдается асимметричная слабость верхних конечностей, сопровождающаяся снижением рефлексов и наличием патологических признаков пирамиды в нижних конечностях (без увеличения мышечного тонуса). К моменту развития пареза в проксимальных конечностях, симптомы пирамиды в руках минимальны, позволяя пациентам продолжать самостоятельное передвижение. С течением заболевания появляется бульбарный синдром, а затем становятся заметными амиотрофии и парезы в нижних конечностях.

В классическом случае бокового амиотрофического склероза с дифузными первыми проявлениями, заболевание начинается с развития слабости в асимметричном виде во всех конечностях. Вместе с этим развивается бульбарный синдром, проявляющийся нарушениями речи и глотания. Отмечается быстрая утомляемость, значительное снижение веса, затрудненное дыхание при вдохе.

В случае классического варианта бокового амиотрофического склероза с начальным поражением поясничного отдела позвоночника, возникает асимметричный нижний парапарез с гиперрефлексией и признаками поражения пирамидной системы. Параллельно с этим наблюдается асимметричный верхний парапарез с мышечной атрофией, повышенным мышечным тонусом, гиперрефлексией и признаками поражения пирамидной системы. На ранней стадии развития нижней параплегии пациенты сохраняют способность использовать свои руки. Впоследствии присоединяются бульбарный и псевдобульбарный синдромы.

В случае сегментоядерного варианта бокового амиотрофического склероза с начальным поражением поясничного отдела позвоночника, заболевание начинается с появления асимметричного нижнего парапареза с мышечной атрофией и ранним угасанием сухожильных рефлексов. В дальнейшем появляется асимметричный верхний парапарез с ранним угасанием сухожильных рефлексов.

Дальнейшая прогрессия бульбарного синдрома проявляется в нарушении голоса и глотания. Пациент имеет заметную одышку при вдохе из-за поражения вспомогательных дыхательных мышц и существенное снижение веса.

В случае пирамидного варианта бокового амиотрофического склероза с началом симптомов в поясничной области, заболевание сначала проявляется в виде нижнего спастического асимметричного пареза с гиперрефлексией, мышечной дистрофией и патологическими пирамидными признаками. Позднее к нему присоединяется верхний спастический парез с аналогичными симптомами, а затем развивается псевдобульбарный синдром.

В классическом варианте бокового амиотрофического склероза с прогрессирующим бульбарным параличом, на ранних стадиях заболевания возникают проблемы с произношением, глотанием, голосом и атрофия сопровождается фасцикуляцией языка. Позже развивается верхний асимметричный парапарез с повышенными рефлексами и признаками патологии пирамид. В дальнейшем появляется нижний асимметричный парапарез с повышенными рефлексами и патологическими пирамидными признаками. Наблюдается существенное снижение массы тела, а в поздних стадиях болезни возникают проблемы с дыханием. В сегментарном варианте бокового амиотрофического склероза с прогрессирующим бульбарным параличом, заболевание начинается с развития проблем с голосом, глотанием, произношением и потери рефлексов глотки и челюсти. Позже развивается верхний асимметричный парапарез с повышенными рефлексами и признаками патологии пирамид. В дальнейшем появляется нижний асимметричный парапарез с повышенными рефлексами и патологическими признаками пирамид.

Контрактуры суставов могут возникать из-за ослабления мышечного тонуса, что часто ведет к полному параличу пораженной части тела у большинства пациентов. Этот паралич затрагивает верхние и нижние конечности, а также шею, делая невозможной ходьбу и самообслуживание. Серьезными осложнениями являются аспирационные пневмонии, которые происходят у 67% пациентов и вызваны нарушениями в работе глотки и голосовых связок. У половины больных отмечается снижение памяти и умственной работоспособности. У 5% пациентов наблюдается деменция в сочетании с паркинсоническим синдромом, который характеризуется жесткостью мышц, неустойчивой походкой и дрожанием. Расстройства тазовых функций, такие как недержание мочи и непроизвольная дефекация, возникают только на поздних стадиях бокового амиотрофического склероза и не являются типичными для этого заболевания.

Ведением пациентов, страдающих от бокового амиотрофического склероза, занимаются специалисты в области неврологии. У некоторых пациентов можно обнаружить положительный семейный анамнез (наличие родственников с этим заболеванием). При осмотре больного отмечается снижение мышечного тонуса, проблемы с речью и проглатыванием, а также наличие болезненных мышечных сокращений, называемых крампи. Для дальнейшего уточнения диагноза проводится дополнительное обследование, включающее:

• Электромиографию (ЭМГ). При проведении игольчатой электромиографии наблюдаются изменения в скорости проведения импульса, увеличение амплитуды и длительности потенциала действия двигательных единиц, а также появление спонтанной электрической активности (фибрилляции, фасцикуляции).
• Мышечная биопсия. Исследование гистологического препарата мышц показывает признаки демиелинизации, отека, разрушения и гибели нервных волокон.
• МРТ. Для исключения других нейродегенеративных заболеваний с похожей клинической картиной, проводится МРТ головного мозга при боковом амиотрофическом склерозе. В редких случаях, у пациентов с БАС, можно обнаружить усиление сигнала от кортико-спинальных трактов.
• ДНК-анализ. Для некоторых пациентов можно выявить мутации в генах SOD1 и C9orf72 методом полимеразной цепной реакции при ДНК-анализе. В случаях семейной формы бокового амиотрофического склероза также могут быть обнаружены мутации в генах FUS и TARDBP.

Для дифференциации бокового амиотрофического склероза от других заболеваний с потенциально лечебным или благоприятным прогнозом, проводят МРТ позвоночника и головного мозга. Признаки дегенерации пирамидных трактов, характерные для пирамидного и классического вариантов БАС, могут быть обнаружены с помощью этого метода.

Кроме этого, при схожих симптомах и клинической картине следует провести дифференциальную диагностику бокового амиотрофического склероза и следующих заболеваний:

• мышечных заболеваний, таких как миозит с клеточными отклонениями, дистрофическая миотония Россолимо-Штейнерта-Куршмана, окулофаренгиальная миодистрофия;
• заболеваний, связанных с поражением нервно-мышечного синапса, таких как миастения, синдром Ламберта-Итона;
• периферических нервов, включая мультифокальную моторную невропатию с блоками проведения, синдром Персонейджа-Тернера, изолированные моторные полиневропатии, проксимальную диабетическую моторную полиневропатию, нейромиотонию Исаакса.

Существуют различные заболевания, которые могут влиять на спинной и головной мозг, а также на системы организма. К ним относятся бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, другие спинальные амиотрофии у взрослых, хроническая вертеброгенная ишемическая миелопатия, сирингомиелия, опухоли спинного мозга, семейная спастическая параплегия, дефицит гексозаминидазы, хронический лимфолейкозили лимфома с поражением периферических мотонейронов.

• Также существуют заболевания головного мозга, такие как дисциркуляторная энцефалопатия, мультисистемная атрофия, сирингобульбия, опухоли задней черепной ямки и краниоспинального перехода. Кроме того, есть системные заболевания, которые могут воздействовать на различные органы и системы организма.

Пациенты, страдающие от этого заболевания, должны быть госпитализированы в неврологическом отделении. Не существует эффективного лечения, способного остановить прогрессирование заболевания. Единственным лекарственным препаратом, который воздействует на причину бокового амиотрофического склероза, является рилузол. Этот препарат снижает выделение глутамата из нейронов, что приводит к дегенерации нервных клеток. Его использование может продлить жизнь пациента в среднем на 3 месяца. Все меры лечения направлены на смягчение или устранение основных симптомов бокового амиотрофического склероза - бульбарных нарушений и спастичности:

• Рекомендуется регулярно заниматься физическими упражнениями, чтобы поддерживать мышечный тонус. В начальных стадиях заболевания рекомендуются активные упражнения, а на поздних стадиях, когда движения становятся сложными, лучше выполнять пассивные упражнения.
• Для предотвращения костных деформаций и суставных контрактур можно использовать ортопедические приспособления, такие как ортезы, корсеты и иммобилизирующие шины.
• При развитии бульбарных нарушений, вызванных ослаблением мышц глотки и языка, есть риск попадания пищи в дыхательные пути. Поэтому рекомендуется употреблять полутвердую пищу, такую как каши и пюре, и принимать пищу в вертикальном положении. В случае тяжелой дисфагии может потребоваться проведение эндоскопической гастростомии.
• Поддержание функции дыхания является одним из важнейших аспектов при лечении пациентов, страдающих от бокового амиотрофического склероза. В зависимости от степени кислородного дефицита назначаются ингаляции кислорода через назальную канюлю или лицевую маску, а также неинвазивная вентиляция легких с использованием портативных аппаратов ИВЛ.
• Обеспечение возможности общения также играет важную роль для тяжелобольных пациентов с явно выраженной мышечной атрофией и дизартрией. Для облегчения коммуникации с окружающими используются различные электронные или механические коммуникативные устройства.

Параллельно с вышеупомянутыми мероприятиями, для достижения максимального терапевтического эффекта и дополнения фармакотерапии, необходимо регулярное и совместное применение всех этих методов. При лечении больных боковым амиотрофическим склерозом назначаются следующие группы лекарственных препаратов:

• Миорелаксанты и антиконвульсанты.
• Холиноблокаторы.
• Декстрометорфан и хинидин.
• Муколитики и отхаркивающие средства.

В настоящее время проводятся постоянные клинические исследования с целью найти и разработать эффективные методы лечения БАС. Одним из самых перспективных направлений являются клеточные технологии, в частности, интраспинальное введение мезенхимальных стволовых клеток. Когда эти стволовые клетки попадают в полость спинного мозга, они способны превращаться в нейроны и постепенно замещать поврежденную нервную ткань.

• Также были достигнуты некоторые успехи в увеличении продолжительности жизни пациентов с БАС в результате исследований, в которых использовались рекомбинантный человеческий эритропоэтин, цилиарный нейротропный фактор и инсулиноподобный фактор-1. Однако препарат эдаравон показал лишь небольшую эффективность.