Боль в шее

Главная / Заболевания / Болевой синдром / Боль в шее

Шейный остеохондроз — основная причина вертеброгенных болей в шее и руке. Под остеохондрозом позвоночника обычно понимают дегенеративные изменения, затрагивающие межпозвонковые диски, суставы, связки и другие ткани, образующие позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). В одних случаях клинические проявления остеохондроза преимущественно связаны с грыжей межпозвонкового диска; в других — с дегенеративными изменениями в позвоночнике, например артрозом межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартрозом), образованием остеофитов и другими изменениями, которые в совокупности иногда определяют как шейный спондилез. Каждый из этих вариантов может приводить к развитию четырех основных клинических синдромов:
1) локальной боли (цервикалгии);
2) отраженной (рефлекторной) цервикобрахиалгии, связанной с поражением костно-мышечно-фасциальных структур;
3) корешковому синдрому (радикулопатии), вызванному раздражением или сдавлением спинномозговых корешков;
4) миелопатии (вызванной сдавлением спинного мозга или его сосудов).

Грыжа межпозвонковых дисков. Боль при грыже диска шейного отдела позвоночника усиливается при повышении давления в эпидуральном пространстве (при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен). При осмотре выявляется ограничение подвижности шейного отдела и напряжение шейных мышц. Боль в шее и руке усиливается при сгибании шеи, наклоне головы в сторону с осевой нагрузкой на нее, вращении головы в сторону с ее запрокидыванием, но облегчается при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия).

Боль часто иррадиирует в лопатку, затылок, межлопаточную область, плечевой пояс и руку. При радикулопатии боль, нарушение чувствительности (парестезии, дизестезии), выпадение рефлексов, а иногда и мышечная слабость выявляются в зоне соответствующего корешка.

По типу поздействия:

• механические (связанные с патологией позвоночника);
• немеханические (инфекционные, токсические поражения и т.п.).

По типу шейных болевых синдромов по степени поражения:

• симптомы нейропатия, радикулопатии - III степень боли в шее (по Grade);
• грубые структурные изменения, обусловленные специфическим процессом (опухоль, перелом позвонка, ревматоидный артрит и т.п.) - IV степень боли в шее (по Grade).

Уровни поражения:

• спиральные корешки;
• спинной мозг;

Компрессионные радикулярные синдромы:

• компрессия корешков от С2 до С8.

Шейные спинальные синдромы:

• синдром латеральной корешковой компрессии;
• синдром срединной вентральной компрессии: двусторонняя, односторонняя (вентролатеральная).

Нарушения спирального кровообращения:

• острые: спиральные инсульты;
• хронические: миелопатии.

Диагностика грыжи диска шейного отдела позвоночника прежде всего клиническая.
Сдавление спинного мозга грыжей диска шейного отдела проявляется слабостью и нарушением чувствительности в руках, гиперрефлексией и спастичностью, патологическими кистевыми рефлексами, симптомом Лермитта (ощущение прохождения тока по позвоночнику и ногам при сгибании шеи).

Основная цель рентгенографии шейного отдела, которую проводят большинству больных, исключить такие причины боли, как опухоль, спондилит или остеопороз. Выявление рентгенологических признаков остеохондроза не имеет важного клинического значения, так как их можно обнаружить у подавляющего большинства лиц зрелого и пожилого возраста. В то же время у молодых лиц с грыжей диска рентгенологических изменений может не быть. Верифицировать грыжу диска можно с помощью КТ, МРТ или миелографии. Прогноз в целом благоприятный — в большинстве случаев происходит полное восстановление, которое иногда, особенно при радикулопатии, затягивается на несколько недель или месяцев.

Лечение направлено на ускорение регресса симптомов, предупреждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений. В остром периоде показаны покой, иммобилизация шеи с помощью мягкого воротника (прежде всего в ночное время), анальгетики (иногда вплоть до опиоидных), НПВС, миорелаксанты.

При радикулопатии применяют антидепрессанты, АЭС, антиаритмики. В последующем показаны постепенная мобилизация шеи, постизометрическая релаксация, физиотерапевтические процедуры, вытяжение. При резко выраженном болевом синдроме эффективен короткий курс кортикостероидов (60-100 мг/сут. преднизолона в течение 7-10 дней с последующей быстрой отменой препарата). В подострой и хронической фазе особенно важны физические методы, прежде всего лечебная гимнастика, массаж, бальнеотерапия. При хроническом болевом синдроме необходим комплексный психофизиологический подход, учитывающий значение как периферических, так и психологических факторов в происхождении боли.

Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга и резко выраженном болевом синдроме (при четких признаках радикулопатии и неэффективности в течение нескольких месяцев всего арсенала консервативного лечения).

Шейный спондилез включает артроз и гипертрофию межпозвонковых (фасеточных) суставов, формирование «унковертебральных суставов», выпячивание межпозвонковых дисков, гипертрофию связок, формирование остеофитов, воспалительное поражение периартикулярных тканей. Все эти изменения могут быть источником боли, а вызываемое ими сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала может приводить к радикулопатии или миелопатии.

Изредка отмечается задний шейный симпатический синдром, который характеризуется сочетанием боли в шее и односторонней мигренеподобной головной боли вегетативной дисфункцией (мидриаз, гипергидроз лица, реже птоз или миоз) на стороне боли, а также головокружением, нечеткостью зрения, дизестезией в области лица и головы, обычно развивающимися на фоне тревожно-депрессивного синдрома.

В результате дегенерации межпозвонковых дисков и снижения их высоты суставные фасетки смещаются относительно друг друга, что ведет к нестабильности или функциональной блокаде ПДС и дальнейшей дегенерации его структур. Поражение фасеточных суставов может быть не только следствием повышенной нагрузки на эти суставы (в том числе при грыже диска) или травмы, но и проявлением системной артропатии (полиостеоартроза, ревматоидного артрита, серонегативных спондилоартропатий). Оно проявляется острой односторонней или двусторонней болью в шее, регрессирующей в течение 7-10 сут. При поражении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, при поражении среднешейных суставов — в область надплечья и плеча, нижинешейных — в лопатку и межлопаточную область. В результате защитного мышечного спазма может развиться кривошея.

Обострения болевого синдрома происходят с различной периодичностью. Часто они вызываются легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных болевой синдром со временем становится постоянным.

При осмотре выявляются ограничение подвижности шейного отдела в соответствующем ПДС, особенно при разгибании — при сохранности сгибания и ротации, болезненность при пальпации фасеточных суставов обычно с двух сторон (примерно в 1-2 см от средней линии). Боль провоцируется разгибанием шеи или наклоном в сторону более пораженного сустава. Диагноз подтверждается уменьшением боли после блокады сустава.

Остеофиты, саногенетическая функция которых состоит в том, чтобы стабилизировать ПДС, иногда оказывают давление на позвоночную артерию и пищевод, вызывая вертебро-базилярную недостаточность и нарушение глотания (дисфагию). Также они могут задевать корешки спинного мозга, вызывая корешковый болевой синдром.

Радикулопатия проявляется корешковой иррадиацией боли, парестезиями, выпадением рефлексов. В отличие от грыжи диска при спондилезе чаще страдают верхнешейные (С2-С4), преимущественно задние, а не передние корешки (поэтому реже отмечаются двигательные нарушения), боль обычно усиливается при разгибании, а не при сгибании, прогноз менее благоприятен. Возможно также сдавление спинного мозга.

Пытаясь выявить источник боли, нужно пропальпировать мышцы, выявляя болезненные и триггерные точки, остистые отростки, фасеточные суставы.

С диагностической целью проводят пробу Бери: при традиции в вертикальной плоскости или с наклоном (положение больного сидя), в зависимости от пространственного расположения грыжи межпозвонкового диска, уменьшается болевой синдром и парестезии, вследствие увеличения диаметра межпозвонкового отверстия. Фракция с наклоном головы назад, при задних (медианных) грыжах может привести к ухудшению состояния больного.

Рентгенография шейного отдела выявляет снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала. На косых снимках может быть выявлено сужение межпозвонковых отверстий. На ранней стадии (например, у молодого больного с внезапно возникшей кривошеей) рентгенография может не выявить патологии. При наличии признаков сдавления спинного мозга показаны КТ или МРТ.

Лечение радикулопатии шейного отдела позвоночника включает применение анальгетиков, НПВС, кратковременное ношение шейного воротника, постизометрическую релаксацию, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (СМТ, фонофорез с гидрокортизоном, массаж и др). Болевой синдром часто можно уменьшить с помощью повторных блокад
фасеточных суставов местным анестетиком и кортикостероидом (гидрокортизоном, дипроспаном, депо-медролом). При интенсивных некупирующихся болях и нарастающем сдавлении спинного мозга показано оперативное вмешательство.

Чаше всего триггерные точки обнаруживаются в трапециевидной мышце, надостной мышце, мышце, поднимающей лопатку, многораздельной мышце, мышце, выпрямляющей спину, подзатылочных мышцах. Отраженная боль отмечается в голове, плече, области глаза. Спазм лестничной или малой грудной мышцы может вызывать сдавление плечевого сплетения (миогенный синдром верхней апертуры грудной клетки).

Лечение включает инъекции анестетиков и кортикостероидов в триггерные точки, аппликации с димексидом, пассивное растяжение, массаж, лечебную гимнастику. Одновременно назначают НПВС, миорелаксанты и трициклические антидепрессанты.

Невралгия затылочного нерва проявляется кратковременными пароксизмами в зоне иннервации медиально расположенного большого или латерально расположенного малого затылочного нервов, сопровождающимися болезненностью при перкуссии по ходу нерва и нарушением чувствительности в зоне его иннервации. Боль в голове (цервикокраниалгия), провоцируемая движениями шеи, чаше вызвана поражением корешков С2 и СЗ. Постоянная тупая боль в шейно-затылочной области обычно бывает вызвана миофасциальным синдромом или патологией фасеточных суставов.

Проводя обследование больного с болями в шее и руке, прежде всего нужно исключить серьезные заболевания, требующие экстренного вмешательства: опухоль, остеомиелит, эпидуральный абсцесс, менингит, заглоточный абсцесс, перелом или подвывих в шейном отделе, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз либо расслоение сонной или позвоночной артерии.

Для инфекционных заболеваний (неспецифического или туберкулезного спондилита, эпидурального абсцесса, дисцита) и опухолей характерны стойкие нарастающие боли немеханического характера (усиливаются, а не облегчаются в покое и в ночное время), сопровождающиеся системными проявлениями (снижением массы тела, повышенной утомляемостью, лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, анемией), выраженной локальной болезненностью остистых отростков. Характерно присоединение признаков сдавления корешков и спинного мозга.

Большинство опухолей шейного отдела позвоночника представляют собой метастазы рака легких, молочной или предстательной железы. Метастазы в зубовидный отросток могут осложняться переломом и подвывихом в атлантоаксиальном сочленении, сопровождающимся интенсивной болью и часто признаками сдавления спинного мозга (тетрапарезом). Нередко метастатическим процессом поражаются также тела позвонков С7 и Т1. Рентгенография на ранней стадии может не выявить изменений. Более чувствительны радиоизотопная сцинтиграфия и МРТ.

Идиопатический диффузный скелетный гиперостоз (болезнь Форестье) поражает преимущественно мужчин после 50 лет. Клиническая картина включает боль, тугоподвижность и болезненность позвоночника при пальпации. Вовлечение шейного отдела часто сопровождается дисфагией. При рентгенографии выявляются многочисленные остофиты и обезыствление передней продольной связки. Часто заболевание протекает асимптомно и случайно выявляется при рентгенографии. Лечение включает НПВС, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, массаж.

Тендинит сухожилия длинной мышцы шеи вызывает прогрессирующую боль по передней поверхности шеи и дисфагию, усиливающуюся при движении головой. При осмотре выявляется выраженная болезненность при пальпации верхних шейных позвонков спереди.

Синдром шиловидного отростка (синдром Игла) характеризуется удлинением шиловидного отростка и проявляется болью по передней поверхности шеи, иррадиирующей в ухо, а также постоянной болью в горле. Больным нередко ошибочно производят тонзилэктомию. Диагноз устанавливается при рентгенографии. Лечение включает анальгетики, физиотерапию, иногда оперативное вмешательство.

Воспалительные или неопластические заболевания щитовидной железы могут вызывать боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в ухо, нижнюю челюсть, затылок.