© Dr.Kotlyar 2023-2024
Предварительная консультация
Оставьте свои контактные данные, и мы предварительно проконсультируем Вас по телефону
Нажимая "Проконсультироваться", Вы принимаете правила Политики конфиденциальности и обработки персональных данных
Боль в пояснице
Боль в пояснице (пояснично-крестцовом отделе позвоночника)
БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ (боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника) в большинстве случаев имеет доброкачественный характер и спонтанно регрессирует в течение нескольких дней или недель, реже месяцев, но иногда бывает признаком опасного заболевания, требующего от врача немедленных действий.
По статье:
★★★★★
Качественная статья.
Написана в соответствии с принципами доказательной медицины, адаптирована для пациентов и медицинских работников.
★★★★★
Качественная статья.
Написана в соответствии с принципами доказательной медицины, адаптирована для пациентов и медицинских работников.
- Классификация
- Дегенеративные изменения
- Острая люмбалгия
- Хроническая люмбалгия
- Миофасциальный синдром в паравертебральных мышцах
- Артроз фасеточных суставов (спондилоартроз)
- Спондилолиз
- Спондилолистез
- Кокцигодиния
- Люмбоишиалгия
- Грыжа межпозвонкового диска
- Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста)
- Стеноз позвоночного канала
- Некорешковая люмбоишиалгия
- Синдром крестцово-подвздошного сочленения («сакроилеит»)
- Боль в ноге (ишиалгия)
- Психогенная боль
- Дифференциальная диагностика
- Лечение болей в пояснице
Классификация боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
Боль в спине может быть вызвана патологией структур позвоночника (вертеброгенная боль) или иметь другое происхождение (невертеброгенная боль). По механизму развития боль в спине бывает ноцицептивной, невропатической, психогенной или смешанной. В большинстве случаев боль в спине имеет ноцицептивный характер и связана с раздражением болевых рецепторов мышц, суставов, связок, она ощущается в месте возникновения (локальная боль) или на расстоянии (отраженная боль). Невропатическая боль в спине, как правило, связана с вовлечением корешка или спинномозгового ганглия. Хотя традиционно боли в спине обозначались как «пояснично-крестцовый радикулит», явные признаки вовлечения спинномозгового корешка выявляются не более чем у 5% больных с болью в спине. Отраженная боль в спине бывает вызвана заболеваниями внутренних органов (висцерогенная боль).
По локализации выделяют люмбалгию — боль в поясничном (пояснично-крестцовом) отделе спины и люмбоишиалгию — боль в спине, иррадиирующую в ноги.
При острой интенсивной боли в пояснице иногда используют также термин «люмбаго» (поясничный прострел).
По течению выделяют острую боль, разрешающуюся в течение 6 нед., подострую боль, продолжающуюся от 6 до 12 нед., и хроническую боль, сохраняющуюся более 12 нед.
По интенсивности выделяют:
1) минимальную боль (возникает эпизодически и существенно не нарушает повседневную активность);
2) легкую боль (закономерно возникает при физической нагрузке или длительном нахождении в одной позе и несколько ограничивает повседневную деятельность};
3) умеренную боль (сохраняется большую часть дня и существенно ограничивает повседневную активность);
4) выраженную боль (даже минимальная повседневная активность или движения невозможны без резкого усиления боли).
По локализации выделяют люмбалгию — боль в поясничном (пояснично-крестцовом) отделе спины и люмбоишиалгию — боль в спине, иррадиирующую в ноги.
При острой интенсивной боли в пояснице иногда используют также термин «люмбаго» (поясничный прострел).
По течению выделяют острую боль, разрешающуюся в течение 6 нед., подострую боль, продолжающуюся от 6 до 12 нед., и хроническую боль, сохраняющуюся более 12 нед.
По интенсивности выделяют:
1) минимальную боль (возникает эпизодически и существенно не нарушает повседневную активность);
2) легкую боль (закономерно возникает при физической нагрузке или длительном нахождении в одной позе и несколько ограничивает повседневную деятельность};
3) умеренную боль (сохраняется большую часть дня и существенно ограничивает повседневную активность);
4) выраженную боль (даже минимальная повседневная активность или движения невозможны без резкого усиления боли).
Дегенеративные изменения позвоночника как причина боли в пояснице
Одна из самых частых причин болей в спине — дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, традиционно обозначаемые как остеохондроз позвоночника. Развитию дегенеративных изменений способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность.
Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска — пульпозное ядро — смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжу диска.
Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал. Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Это приводит к спазму сегментарных мышц, имеющему защитный характер и приводящему к иммобилизации пораженного сегмента (миофиксация), но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа приводит к поражению прилегающего спинномозгового корешка (радикулопатии), которое обусловлено не только его механическим сдавлением, но и воспалением, отеком и демиелинизацией, в генезе которых определенная роль может принадлежать иммунологическим процессам.
Постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка, сцепленных межпозвонковым диском спереди и 2 межпозвонковыми (фасеточными) суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах «наезжают» друг на друга, что приводит к подвывиху и смещению позвонков относительно друг друга. Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли.
Травмы у молодых лиц с сильными мышцами часто сопровождаются повреждением мышц, тогда как у пожилых основной удар приходится на фасеточные суставы. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады («болезненной дисфункции») ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными изменениями мягких тканей (сегментарным «целлюлотено-периостеомиалгическим синдромом»), локальными и отраженными болями.
С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Эти изменения завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать стеноз межпозвонкового отверстия или позвоночного канала (см. ниже). Кроме того, остеофиты, направленные в сторону спинномозгового или корешкового каналов, могут способствовать повреждению корешков, вызывая тем самым стойкий болевой синдром.
Таким образом, на различных этапах дегенеративного процесса («остеохондроза») в позвоночнике: ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы: протрузия или грыжа диска, нестабильность или блокада ПДС, артроз фасеточных суставов и стеноз межпозвонкового отверстия или позвоночного канала. В каждом из этих случаев болевой синдром имеет клиническое своеобразие, различную временную динамику и прогноз.
Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска — пульпозное ядро — смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обозначают как грыжу диска.
Грыжа обычно представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал. Боль при грыже диска впервые появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Это приводит к спазму сегментарных мышц, имеющему защитный характер и приводящему к иммобилизации пораженного сегмента (миофиксация), но со временем он утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа приводит к поражению прилегающего спинномозгового корешка (радикулопатии), которое обусловлено не только его механическим сдавлением, но и воспалением, отеком и демиелинизацией, в генезе которых определенная роль может принадлежать иммунологическим процессам.
Постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка, сцепленных межпозвонковым диском спереди и 2 межпозвонковыми (фасеточными) суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах «наезжают» друг на друга, что приводит к подвывиху и смещению позвонков относительно друг друга. Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли.
Травмы у молодых лиц с сильными мышцами часто сопровождаются повреждением мышц, тогда как у пожилых основной удар приходится на фасеточные суставы. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады («болезненной дисфункции») ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными изменениями мягких тканей (сегментарным «целлюлотено-периостеомиалгическим синдромом»), локальными и отраженными болями.
С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Эти изменения завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать стеноз межпозвонкового отверстия или позвоночного канала (см. ниже). Кроме того, остеофиты, направленные в сторону спинномозгового или корешкового каналов, могут способствовать повреждению корешков, вызывая тем самым стойкий болевой синдром.
Таким образом, на различных этапах дегенеративного процесса («остеохондроза») в позвоночнике: ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы: протрузия или грыжа диска, нестабильность или блокада ПДС, артроз фасеточных суставов и стеноз межпозвонкового отверстия или позвоночного канала. В каждом из этих случаев болевой синдром имеет клиническое своеобразие, различную временную динамику и прогноз.
Острая люмбалгия
Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом непосильного груза, неподготовленным движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением — в отсутствие патологических изменений в позвоночнике, но чаще она возникает на фоне текущего дегенеративного процесса в позвоночнике. Боль, локализующаяся только в спине, исключает поражение корешка и может быть связана как с поражением позвоночника (будучи первым проявлением формирующейся протрузии диска), так и с поражением мягких тканей (спазмом или растяжением мышц, растяжением связок и т.д.). Часто острая люмбалгия возникает вследствие внезапного вклинения фрагмента ядра диска в трещину фиброзного кольца с перерастяжением наружных слоев кольца (задняя внутридисковая блокада) или смещения всего диска с растяжением задней продольной связки.
Обычно наблюдается выраженное напряжение мышц поясницы с выпрямлением лордоза и анталгическим сколиозом. В положении лежа на спине боль уменьшается, но при малейшем движении она резко усиливается. Острая люмбалгия спонтанно проходит в течение нескольких дней, реже — недель. Но нередко она со временем трансформируется в хроническую люмбалгию или люмбоишиалгию.
Обычно наблюдается выраженное напряжение мышц поясницы с выпрямлением лордоза и анталгическим сколиозом. В положении лежа на спине боль уменьшается, но при малейшем движении она резко усиливается. Острая люмбалгия спонтанно проходит в течение нескольких дней, реже — недель. Но нередко она со временем трансформируется в хроническую люмбалгию или люмбоишиалгию.
Хроническая люмбалгия
Хроническая люмбалгия может возникать после регресса острой боли или независимо от нее. Ее причиной часто служат нестабильность ПДС, миофасциальный синдром, артроз фасеточных суставов, спондилолиз или спондилолистез.
Нестабильность ПДС приводит к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы. Боль, связанная с ней, обычно двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое. Ее развитию способствуют усиленный поясничный лордоз, ожирение, слабость мышц живота. Движения в поясничном отделе обычно не ограничены, но болезненны (особенно разгибание). Иногда боль иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицу или бедро. При приеме Ласега возникают двусторонние умеренные боли в пояснице. Часто выявляются болезненные точки в мышцах поясницы, ягодиц, задней поверхности бедра. Диагноз может быть подтвержден с помощью функциональной рентгенографии позвоночника.
Нестабильность ПДС приводит к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы. Боль, связанная с ней, обычно двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и облегчается в покое. Ее развитию способствуют усиленный поясничный лордоз, ожирение, слабость мышц живота. Движения в поясничном отделе обычно не ограничены, но болезненны (особенно разгибание). Иногда боль иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицу или бедро. При приеме Ласега возникают двусторонние умеренные боли в пояснице. Часто выявляются болезненные точки в мышцах поясницы, ягодиц, задней поверхности бедра. Диагноз может быть подтвержден с помощью функциональной рентгенографии позвоночника.
Миофасциальный синдром в паравертебральных мышцах
Миофасциальный синдром (мышечно-тонический, миотонический) в паравертебральных мышцах может развиваться на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике или независимо от него — в связи с длительным пребыванием в нефизиологической позе, хронической микротравматизацией, перегрузкой, перерастяжением или сдавлением мышц, травмой, длительной иммобилизацией. В основе миофасциального синдрома лежит формирование в мышцах триггерных точек, раздражение которых вызывает не только локальную, но и отраженную боль (в удаленной от этой точки зоне).
Триггерной точке соответствует зона локального мышечного уплотнения, пальпация которой не только воспроизводит боль, которую испытывает больной, но и вызывает локальное мышечное сокращение. Инактивация активных миофасциальных зон путем инъекции в них местного анестетика с последующим пассивным растяжением пораженных мышц и устранение провоцирующих факторов, в частности коррекция двигательного стереотипа и предупреждение чрезмерных статических и динамических нагрузок, приводят к купированию болевого синдрома.
Триггерной точке соответствует зона локального мышечного уплотнения, пальпация которой не только воспроизводит боль, которую испытывает больной, но и вызывает локальное мышечное сокращение. Инактивация активных миофасциальных зон путем инъекции в них местного анестетика с последующим пассивным растяжением пораженных мышц и устранение провоцирующих факторов, в частности коррекция двигательного стереотипа и предупреждение чрезмерных статических и динамических нагрузок, приводят к купированию болевого синдрома.
Артроз фасеточных суставов (спондилоартроз)
Артроз фасеточных суставов (спондилоартроз) — частая причина хронической люмбалгии, особенно у пожилых. Спондилоартроз может возникать:
1) в результате перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника);
2) при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей;
3) вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приводящих к изменению взаимоотношений суставных отростков.
Артроз фасеточных суставов может сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей. Он проявляется двусторонней или односторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли, часто локализуется паравертебрально, а не по средней линии.
Боль максимально выражена в пояснице, но нередко иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение, ягодицу, бедро, возможно и более дистальное распространение вплоть до стопы. Как правило, боль интермиттирующая, она усиливается при длительном стоянии и разгибании, особенно при одновременной ротации (хотя это не абсолютный признак!) но уменьшается или, по крайней мере, не усиливается при наклоне вперед, сидении и ходьбе, а также в положении лежа на спине. По утрам больные иногда испытывают преходящую скованность.
Рентгенография выявляет сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний, но нередко подобные изменения не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Поэтому наиболее достоверный признак — уменьшение боли при двусторонней блокаде межпозвонковых суставов или иннервирующих их медиальных волокон дорсальных ветвей спинномозговых нервов местным анестетиком.
1) в результате перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника);
2) при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей;
3) вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приводящих к изменению взаимоотношений суставных отростков.
Артроз фасеточных суставов может сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей. Он проявляется двусторонней или односторонней болью, которая, в отличие от дискогенной боли, часто локализуется паравертебрально, а не по средней линии.
Боль максимально выражена в пояснице, но нередко иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение, ягодицу, бедро, возможно и более дистальное распространение вплоть до стопы. Как правило, боль интермиттирующая, она усиливается при длительном стоянии и разгибании, особенно при одновременной ротации (хотя это не абсолютный признак!) но уменьшается или, по крайней мере, не усиливается при наклоне вперед, сидении и ходьбе, а также в положении лежа на спине. По утрам больные иногда испытывают преходящую скованность.
Рентгенография выявляет сужение межсуставных щелей, субхондральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний, но нередко подобные изменения не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Поэтому наиболее достоверный признак — уменьшение боли при двусторонней блокаде межпозвонковых суставов или иннервирующих их медиальных волокон дорсальных ветвей спинномозговых нервов местным анестетиком.
Котляр Владислав Альбертович
Врач-невролог клинический ординатор, Мануальный терапевт
Стаж: 5 лет
Врач-невролог клинический ординатор, Мануальный терапевт
Стаж: 5 лет
Спондилолиз
Спондилолиз — щель в задней части дужки позвонка (чаще всего L5), приводящая к расхождению верхних и нижних суставных отростков. Обычно это результат врожденной слабости дужки, но раскалывается она обычно лишь к 6 годам.
Данный дефект встречается у 5-7% людей и очень редко проявляется клинически, чаще у молодых спортсменов, которым приходится переразгибать спину (например, гимнастов или борцов). При ренттенографии поясничного отдела позвоночника спондилолиз легче выявить на косых снимках.
Данный дефект встречается у 5-7% людей и очень редко проявляется клинически, чаще у молодых спортсменов, которым приходится переразгибать спину (например, гимнастов или борцов). При ренттенографии поясничного отдела позвоночника спондилолиз легче выявить на косых снимках.
Спондилолистез
Спондилолистез — смещение позвонка кпереди по отношению к смежному позвонку — выявляется у 2-3% людей. В молодом возрасте спондилолистез чаще обусловлен спондилолизом, наблюдается на уровне L5-S1 и сопровождается подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении. В пожилом возрасте спондилолистез чаше возникает вследствие дегенерации фасеточных суставов (как правило, на уровне L4-L5) и обычно приводит к стенозу позвоночного канала.
Спондилолистез может иметь врожденный характер, возникать в связи с травмой или заболеваниями костной ткани.
Спондилолистез может иметь врожденный характер, возникать в связи с травмой или заболеваниями костной ткани.
Заказать обратный звонок
Оставьте свои контактные данные, мы позвоним и подробно проконсультируем по любым вопросам
Кокцигодиния
Кокцигодиния — боль в копчике, часто появляется вследствие травмы (падения на ягодицы) или после родов и связана с блокадой крестцово-копчикового сочленения. Боль в этом случае воспроизводится при давлении на это сочленение или верхушку копчика и регрессирует после мобилизации копчика с помощью мануальной терапии. Но нередко копчиковая боль имеет отраженный характер и связана с грыжей нижних поясничных дисков или, что особенно важно помнить, с опухолью позвоночника или аноректальной инфекцией.
Люмбоишиалгия
Люмбоишиалгия может иметь как вертеброгенный, так и невертеброгенный характер. Обычно различают:
1) рефлекторную (отраженную, или псевдорадикулярную) боль, в генезе которой важную роль играет раздражение синувертебрального нерва, иннервирующего структуры ПДС, региональный мышечный спазм, формирование на периферии зон «нейроостеофиброза»;
2) боль, вызванную вовлечением спинномозгового корешка (радикулопатией), иногда совместно со спинномозговым ганглием (табл. 11-5).
1) рефлекторную (отраженную, или псевдорадикулярную) боль, в генезе которой важную роль играет раздражение синувертебрального нерва, иннервирующего структуры ПДС, региональный мышечный спазм, формирование на периферии зон «нейроостеофиброза»;
2) боль, вызванную вовлечением спинномозгового корешка (радикулопатией), иногда совместно со спинномозговым ганглием (табл. 11-5).
Грыжа межпозвонкового диска
Извините, вся статья по теме "Боль в пояснице" на странице не поместилась. Тема "Грыжа межпозвонкового диска" раскрыта на другой странице, но после чтения можно будет вернуться обратно)
Грыжа межпозвонкового диска — основная причина вертеброгенной боли у лиц молодого возраста (30-50 лет). Дискогенные болевые синдромы обычно вызываются задними грыжами, прободающими заднюю половину фиброзного кольца и заднюю продольную связку. Передние (переднебоковые) грыжи, располагающиеся за пределами передней полуокружности тел позвонков, отслаивающие или прободающие переднюю продольную связку, редко бывают причинами болевого синдрома.
Грыжа межпозвонкового диска — основная причина вертеброгенной боли. У лиц молодого возраста (30-50 лет).
Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста)
Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста) возникает редко, обычно вследствие массивной срединной (центральной) грыжи нижнепоясничного диска. Синдром проявляется быстро нарастающими двусторонними асимметричными болями в ногах, онемением и гипестезией промежности, нижним вялым парапарезом, задержкой мочеиспускания, недержанием кала.
Эта клиническая ситуация требует неотложной консультации нейрохирурга.
Эта клиническая ситуация требует неотложной консультации нейрохирурга.
Стеноз позвоночного канала
Стеноз позвоночного канала может быть врожденным, приобретенным или комбинированным. Приобретенный стеноз — следствие спондилолистеза или дегенеративного поражения межпозвоночных дисков, сопровождающегося
протрузией дисков, образованием остеофитов, гипертрофией связок, артрозом фасеточных суставов.
Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне диагностируют, если переднезадний диаметр позвоночного канала менее 12 мм либо площадь канала менее 100 кв.мм. Стеноз позвоночного канала на нижнепоясничном уровне вызывает хроническую компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов.
Основное клиническое проявление стеноза — нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. В патогенезе важное значение придают ишемии корешков, которая усиливается при нагрузке. Обычно признаки перемежающейся хромоты возникают на фоне многолетних болей в спине, как правило, после 50-60 лет. Особенно часто стеноз возникает на уровне L4-L5, поэтому изменения чувствительности чаше выявляются в области ягодиц, по задней поверхности бедер, на голенях. Изредка встречаются преходящие затруднения при мочеиспускании.
При осмотре обычно можно выявить сглаженность поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности поясничного отдела, снижение или выпадение сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Хотя больные жалуются на слабость в ногах, признаков пареза обычно нет. Нередко при осмотре не удается обнаружить и нарушений чувствительности. Симптомы натяжения чаще отсутствуют или выражены минимально.
В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты боль при позвоночном стенозе всегда локализуется в обеих ногах, может иррадиировать в дистальные отделы стопы, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии; проходит только в положении сгибания (либо когда больной садится или ложится), но не в выпрямленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов. Перемежающаяся хромота может быть также связана с ишемией спинного мозга при артериовенозной мальформации спинного мозга или атеросклерозе аорты (миелогенная перемежающаяся хромота).
протрузией дисков, образованием остеофитов, гипертрофией связок, артрозом фасеточных суставов.
Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне диагностируют, если переднезадний диаметр позвоночного канала менее 12 мм либо площадь канала менее 100 кв.мм. Стеноз позвоночного канала на нижнепоясничном уровне вызывает хроническую компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов.
Основное клиническое проявление стеноза — нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. В патогенезе важное значение придают ишемии корешков, которая усиливается при нагрузке. Обычно признаки перемежающейся хромоты возникают на фоне многолетних болей в спине, как правило, после 50-60 лет. Особенно часто стеноз возникает на уровне L4-L5, поэтому изменения чувствительности чаше выявляются в области ягодиц, по задней поверхности бедер, на голенях. Изредка встречаются преходящие затруднения при мочеиспускании.
При осмотре обычно можно выявить сглаженность поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности поясничного отдела, снижение или выпадение сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Хотя больные жалуются на слабость в ногах, признаков пареза обычно нет. Нередко при осмотре не удается обнаружить и нарушений чувствительности. Симптомы натяжения чаще отсутствуют или выражены минимально.
В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты боль при позвоночном стенозе всегда локализуется в обеих ногах, может иррадиировать в дистальные отделы стопы, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии; проходит только в положении сгибания (либо когда больной садится или ложится), но не в выпрямленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов. Перемежающаяся хромота может быть также связана с ишемией спинного мозга при артериовенозной мальформации спинного мозга или атеросклерозе аорты (миелогенная перемежающаяся хромота).
Некорешковая люмбоишиалгия
Некорешковая люмбоишиалгия встречается чаше, чем корешковая и, помимо грыжи диска, бывает обусловлена другими дегенеративными изменениями в позвоночнике, миофасциальным синдромом (чаще при вовлечении малой ягодичной мышцы), поражением тазобедренного сустава.
Если боль имеет дискогенный характер, она максимально выражена в пояснице, но обычно распространяется также в ягодицу и бедро. Она бывает постоянной или перемежающейся и обычно усиливается при сгибании и сидении, тогда как при разгибании она может как усиливаться, так и ослабляться. При упражнениях на разгибание можно отметить феномен «централизации»: боль ослабляется в ноге, но усиливается в поясничной области. Многие больные отмечают, что медленно ходить им комфортнее, нежели стоять, а стоять комфортнее, чем сидеть.
Кроме того, боль нередко усиливается при натуживании, кашле и чихании, надавливании на яремные вены. В покое боль обычно ослабевает, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Наиболее точная диагностика дискогенного характера боли возможна при дискографии, проводимой под флуороскопическим контролем — стимуляция пораженного диска должна индуцировать боль с характерной для данного пациента иррадиацией.
Нередкой причиной некорешковой люмбоишиалгии бывает болезненная дисфункция ПДС либо артроз фасеточных суставов на уровне тораколюмбального перехода. В этом случае боль может распространяться в поясницу, ягодицу, область большого вертела, а при осмотре выявляются локальная болезненность и ограничение подвижности на указанном уровне. Люмбоишиалгию может вызывать миофасциальный синдром в малой ягодичной и грушевидной мышцах.
Если боль имеет дискогенный характер, она максимально выражена в пояснице, но обычно распространяется также в ягодицу и бедро. Она бывает постоянной или перемежающейся и обычно усиливается при сгибании и сидении, тогда как при разгибании она может как усиливаться, так и ослабляться. При упражнениях на разгибание можно отметить феномен «централизации»: боль ослабляется в ноге, но усиливается в поясничной области. Многие больные отмечают, что медленно ходить им комфортнее, нежели стоять, а стоять комфортнее, чем сидеть.
Кроме того, боль нередко усиливается при натуживании, кашле и чихании, надавливании на яремные вены. В покое боль обычно ослабевает, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Наиболее точная диагностика дискогенного характера боли возможна при дискографии, проводимой под флуороскопическим контролем — стимуляция пораженного диска должна индуцировать боль с характерной для данного пациента иррадиацией.
Нередкой причиной некорешковой люмбоишиалгии бывает болезненная дисфункция ПДС либо артроз фасеточных суставов на уровне тораколюмбального перехода. В этом случае боль может распространяться в поясницу, ягодицу, область большого вертела, а при осмотре выявляются локальная болезненность и ограничение подвижности на указанном уровне. Люмбоишиалгию может вызывать миофасциальный синдром в малой ягодичной и грушевидной мышцах.
Синдром крестцово-подвздошного сочленения («сакроилеит»)
Синдром крестцово-подвздошного сочленения («сакроилеит») проявляется болью в области сочленения, иррадиирующей в пах, большой вертел, ягодицу, переднюю поверхность бедра. При осмотре можно выявить болезненность в области сочленения при пальпации, боковом давлении на таз, отведении бедра против сопротивления, переразгибании или наружной ротации бедра. Боль усиливается при ходьбе, наклонах, длительном пребывании в положении сидя или стоя. Его развитию способствуют укорочение ноги, травмы, скрученный таз, беременность.
Нередко сустав служит проекцией отраженных болей при грыже диска (особенно при компрессии корешка S1). Наиболее значимый диагностический тест, позволяющий связать боль в спине с патологией сочленения, — исчезновение боли после блокады сочленения, проводимой под флуороскопическим контролем. Истинный сакроилеит, сопровождающийся рентгенологическими изменениями, является одним из основных признаков анкилозирующего спондилита.
Отличительными особенностями артроза тазобедренного сустава являются усиление боли и ограничение объема при движениях в суставе, усиление боли при нагрузке на сустав, что вызывает своеобразную переваливающуюся походку. Сходный болевой синдром возможен при периартропатии сустава (тендините средней ягодичной мышцы) и сдавлении боковых кожных веточек корешков Т12 и в месте, где они пересекают крыло подвздошной кости. В первом случае характерна выраженная болезненность в области большого вертела при минимальном ограничении пассивных движений в суставе, во втором — резкая болезненность в области крыла подвздошной кости (в месте, где его пересекает чрезвертельная линия).
Нередко сустав служит проекцией отраженных болей при грыже диска (особенно при компрессии корешка S1). Наиболее значимый диагностический тест, позволяющий связать боль в спине с патологией сочленения, — исчезновение боли после блокады сочленения, проводимой под флуороскопическим контролем. Истинный сакроилеит, сопровождающийся рентгенологическими изменениями, является одним из основных признаков анкилозирующего спондилита.
Отличительными особенностями артроза тазобедренного сустава являются усиление боли и ограничение объема при движениях в суставе, усиление боли при нагрузке на сустав, что вызывает своеобразную переваливающуюся походку. Сходный болевой синдром возможен при периартропатии сустава (тендините средней ягодичной мышцы) и сдавлении боковых кожных веточек корешков Т12 и в месте, где они пересекают крыло подвздошной кости. В первом случае характерна выраженная болезненность в области большого вертела при минимальном ограничении пассивных движений в суставе, во втором — резкая болезненность в области крыла подвздошной кости (в месте, где его пересекает чрезвертельная линия).
Боль в нижней конечности (Ишиалгия)
Извините, вся статья по теме "Боль в пояснице" на странице не поместилась. Тема "Ишиалгия" раскрыта на другой странице, но после чтения можно будет вернуться обратно)
Боль в ноге (ишиалгия), возникающая в отсутствие неврологических симптомов (выпадения рефлексов, снижения чувствительности, пареза), обычно обусловлена поражением суставов, мышц или других мягких тканей, но не нервных структур. Боль в ноге, сопровождающаяся чувствительными или двигательными симптомами, чаще встречается при поражении периферических нервов (Компрессионные невропатии) или поясничного сплетения (Плексопатии), значительно реже — при сдавлении корешка.
Боль в ноге (ишиалгия), возникающая в отсутствие неврологических симптомов (выпадения рефлексов, снижения чувствительности, пареза)
Психогенная боль
Тема "Психогенная боль" раскрыта на другой странице, но после чтения можно будет вернуться обратно)
Боль в спине редко имеет чисто психогенный характер.
Чаще то или иное психогенное расстройство (тревожно-фобический, ипохондрический синдромы, депрессия, истерия и т.д.) и потенцирует проявления вертеброгенной патологии, отражая патологическую поведенческую реакцию пациента на реальное физическое заболевание и способствуя хронизации болевого синдрома.
Чаще то или иное психогенное расстройство (тревожно-фобический, ипохондрический синдромы, депрессия, истерия и т.д.) и потенцирует проявления вертеброгенной патологии, отражая патологическую поведенческую реакцию пациента на реальное физическое заболевание и способствуя хронизации болевого синдрома.
Боль в спине редко имеет чисто психогенный характер.
Дифференциальная диагностика боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
Хотя примерно в 90-95% случаев боль носит доброкачественный характер и чаще всего обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить те немногочисленные случаи, когда боль в спине вызвана более серьезными причинами — компрессионным переломом (обычно на фоне остеопороза), опухолью позвоночника, анкилозирующим спондилитом или гнойным эпидуритом и другими заболеваниями, требующими быстрого вмешательства.
Особая настороженность необходима в тех случаях, когда:
- боль впервые начинается в возрасте до 15 и после 50 лет;
- боль не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время);
- интенсивность боли со временем нарастает;
- в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование;
- имеется снижение иммунитета и склонность к повторным инфекциям;
- боль возникла на фоне лихорадки, снижения массы тела или других системных проявлений;
- отмечается длительная скованность по утрам;
- выявляются признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (паралич, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые нарушения);
- отмечаются изменения в анализе крови, мочи или других лабораторных тестах.
- боль впервые начинается в возрасте до 15 и после 50 лет;
- боль не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время);
- интенсивность боли со временем нарастает;
- в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование;
- имеется снижение иммунитета и склонность к повторным инфекциям;
- боль возникла на фоне лихорадки, снижения массы тела или других системных проявлений;
- отмечается длительная скованность по утрам;
- выявляются признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (паралич, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые нарушения);
- отмечаются изменения в анализе крови, мочи или других лабораторных тестах.
Анамнез и осмотр при боли в пояснице
При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст начала и продолжительность заболевания, характер боли и факторы, ее спровоцировавшие, локализацию и иррадиацию боли, признаки соматических заболеваний. Начало болей в пожилом возрасте требует исключения онкологических заболеваний и остеопороза. Острые или подострые боли, возникшие после подъема тяжести или непривычной нагрузки, могут быть вызваны грыжей диска, растяжением мягких тканей, переломом позвонка. Рецидивирующие эпизоды острой боли характерны для грыжи диска. Постепенно нарастающий болевой синдром — возможный признак опухоли или спондилита.
Усиление боли и корешковой иррадиации при наклонах, кашле, натуживании указывает на компрессию корешка. Боли, усиливающиеся при разгибании и уменьшающиеся при сгибании, — возможный признак спондилолистеза, артроза фасеточных суставов или стеноза позвоночного канала. Особо пристальное внимание должны привлекать случаи немеханической боли, которая может быть проявлением заболеваний брюшной полости, малого таза, спондилита, эпидурита, опухоли или спондилоартрита. Важно обратить внимание на признаки инфекции и состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстый кишечник, мочевой пузырь).
Усиление боли и корешковой иррадиации при наклонах, кашле, натуживании указывает на компрессию корешка. Боли, усиливающиеся при разгибании и уменьшающиеся при сгибании, — возможный признак спондилолистеза, артроза фасеточных суставов или стеноза позвоночного канала. Особо пристальное внимание должны привлекать случаи немеханической боли, которая может быть проявлением заболеваний брюшной полости, малого таза, спондилита, эпидурита, опухоли или спондилоартрита. Важно обратить внимание на признаки инфекции и состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстый кишечник, мочевой пузырь).
Вертебрологический осмотр при боли в пояснице
Вертебрологический осмотр начинают с оценки походки, затем его проводят в положении стоя и лежа. Важно выявить аномалии развития, симметрию скелета (например, укорочение одной ноги), особенности осанки, выраженность физиологических изгибов позвоночника (шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза), сколиоз, оценить объем движений в позвоночнике (сгибание, разгибание, наклоны в стороны, ротация) и крупных суставах (крестцово-подвздошном, тазобедренном, коленном). Ограничение сгибания характерно для грыжи диска, боль при разгибании указывает на вовлечение фасеточных суставов.
При осмотре позвоночника нужно обращать внимание на параспинальные образования, локальное повышение кожной температуры, локальную болезненность, напряжение паравертебральных мышц. Следует пальпаторно исследовать линию остистых отростков, места проекции межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов, крестцово-подвздошные сочленения. Выраженная локальная болезненность остистых отростков при перкуссии может указывать на опухоль, остеомиелит; эпидуральный абсцесс или грыжу диска. Важно выявить локализацию болезненных и триггерных точек, болезненных мышечных уплотнений, локальных изменений подкожных или сухожильно-периостальных тканей.
При осмотре позвоночника нужно обращать внимание на параспинальные образования, локальное повышение кожной температуры, локальную болезненность, напряжение паравертебральных мышц. Следует пальпаторно исследовать линию остистых отростков, места проекции межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов, крестцово-подвздошные сочленения. Выраженная локальная болезненность остистых отростков при перкуссии может указывать на опухоль, остеомиелит; эпидуральный абсцесс или грыжу диска. Важно выявить локализацию болезненных и триггерных точек, болезненных мышечных уплотнений, локальных изменений подкожных или сухожильно-периостальных тканей.
Рентгенография позвоночника при боли в пояснице
КТ позвоночника хорошо выявляет патологию костной ткани и позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала. МРТ более чувствительна к изменениям мягких тканей, в частности она хорошо выявляет изменение структуры диска (по изменению интенсивности сигнала от него), локализацию и размеры грыжи диска, позволяет исследовать состояние спинного мозга и конского хвоста, область межпозвонкового отверстия и более чувствительна к инфекционным и опухолевым поражениям позвоночника, патологии оболочек спинного мозга. МРТ позволяет диагностировать внутренний разрыв диска с внедрением пульпозного ядра в трещину фиброзного кольца (на сагиттальных Т2-взвешенных МР-изображениях он выглядит как зона высокой интенсивности сигнала в проекции фиброзного кольца).
На МРТ или КТ следует обязательно направлять больных при наличии признаков сдавления спинного мозга или конского хвоста. Однако при интерпретации данных КТ и МРТ важно учитывать, что примерно у 2/3 лиц, никогда не испытывавших боли в спине, эти методы исследования выявляют изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нередко на нескольких уровнях. В частности, у половины из этих лиц выявляется равномерное симметричное выпячивание диска, у четверти — фокальное или асимметричное выпячивание, нередко обнаруживаются также стеноз позвоночного канала, артропатия фасеточных суставов.
С радикулопатией четко коррелирует лишь экструзия диска, под которой понимают крайнюю степень его выпячивания, когда длина выпячивания превышает ширину его основания либо отсутствует связь между выпячиванием и основным веществом диска. В связи с этим следует всегда учитывать соответствие клинических и нейровизуализационных данных.
На МРТ или КТ следует обязательно направлять больных при наличии признаков сдавления спинного мозга или конского хвоста. Однако при интерпретации данных КТ и МРТ важно учитывать, что примерно у 2/3 лиц, никогда не испытывавших боли в спине, эти методы исследования выявляют изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нередко на нескольких уровнях. В частности, у половины из этих лиц выявляется равномерное симметричное выпячивание диска, у четверти — фокальное или асимметричное выпячивание, нередко обнаруживаются также стеноз позвоночного канала, артропатия фасеточных суставов.
С радикулопатией четко коррелирует лишь экструзия диска, под которой понимают крайнюю степень его выпячивания, когда длина выпячивания превышает ширину его основания либо отсутствует связь между выпячиванием и основным веществом диска. В связи с этим следует всегда учитывать соответствие клинических и нейровизуализационных данных.
Другие обследования
Люмбальная пункция малоинформативна и обычно не проводится. При подозрении на сдавление спинного мозга или конского хвоста (если КТ или МРТ недоступны), а также при планировании оперативного вмешательства проводят миелографию. ЭНМГ помогает отличить сдавление корешка от периферической невропатии или плексопатии.
По показаниям проводят рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, экскреторную урографию, ректороманоскопию. У женщин обязателен осмотр гинеколога. Комплекс обследования может включать также клинический анализ крови и общий анализ мочи, определение содержания сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, электрофорез белков сыворотки. У мужчин проводят тест на простатспецифический антиген (ПСА).
По показаниям проводят рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, экскреторную урографию, ректороманоскопию. У женщин обязателен осмотр гинеколога. Комплекс обследования может включать также клинический анализ крови и общий анализ мочи, определение содержания сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, электрофорез белков сыворотки. У мужчин проводят тест на простатспецифический антиген (ПСА).
Лечение боли в пояснице (пояснично-крестцовом отделе позвоночника)
Тема "Лечение боли" раскрыта на другой странице, но после чтения можно будет вернуться обратно)
Основной принцип состоит в том, что нужно лечить не «остеохондроз», т.е. рентгенологические изменения, а конкретную причину, вызывающую боль и ограничение подвижности.
1. Общие меры. При неосложненной острой люмбалгии и некорешковой люмбоишиалгии следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2-4 нед. В остром периоде лечение можно проводить на дому, однако период постельного режима следует максимально сократить. Чем быстрее пациент вернется к привычной для него повседневной активности, тем быстрее будет купирован болевой синдром. При острой интенсивной боли, препятствующей повседневной деятельности, возможен постельный режим, но не более нескольких дней. При этом больной должен лежать на твердой поверхности в удобной для него позе. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает.
1. Общие меры. При неосложненной острой люмбалгии и некорешковой люмбоишиалгии следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2-4 нед. В остром периоде лечение можно проводить на дому, однако период постельного режима следует максимально сократить. Чем быстрее пациент вернется к привычной для него повседневной активности, тем быстрее будет купирован болевой синдром. При острой интенсивной боли, препятствующей повседневной деятельности, возможен постельный режим, но не более нескольких дней. При этом больной должен лежать на твердой поверхности в удобной для него позе. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает.
Лечение. Основной принцип состоит в том, что нужно лечить не «остеохондроз», т.е. рентгенологические изменения, а конкретную причину, вызывающую боль и ограничение подвижности.
Читайте также:
Болевой синдром — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.
Торакалгия может быть связана с поражением внутренних органов, костно-хрящевых структур грудной клетки, миофасциальным синдромом, заболеваниями позвоночника и периферической нервной системы или иметь психогенное происхождение.
Список используемой литературы:
1. Brodmann, K. Vergleichende Lokalisationslehre der Grosshirnrinde: in ihren Principien dargestellt auf Grund des Zellenbaues / K. Brodmann. – Leipzig : Johann Ambrosius Barth Verlag, 1909.
2. Bonin, G. von. The Neocortex of Macaca Mulatta / G. von Bonin, P. Bailey. – Urbana, Illinois : The University of Illinois Press, 1925.
3. Physical urticaria: classification and diagnostic guidelines / K. Kontou, R. Borici, A. Kapp, L. J. Matjevic, F. B. Mitchel // Allergy. – 1997. – Vol. 52, iss. 5. – P. 504–513.
4. Kerry, B. Jedele. Familial dermographism / Kerry B. Jedele, Dr. Virginia V. Michels // Ameri- can Journal of Medical Genetics. – 1991. – Vol. 39, iss. 2. – Р. 201–203.
5. Standring, S. Gray's Anatomy: the Anatomical Basis of Clinical Practice / S. Standring. – 41st Edition. – Amsterdam : Elsevier Health Sciences, 2015. – P. 477–478.
6. Terminologia Anatomica: Международная анатомическая терминология (с официаль- ным списком русских эквивалентов) / Федеративный международный комитет по анатомиче- ской терминологии, Российская анатомическая номенклатурная комиссия Минздрава РФ ; под ред. Л. Л. Колесникова. – М. : Медицина, 2003. – 412 с.
7. Бадалян, Л. О. Детская неврология : учеб. пособие / Л. О. Бадалян. – М. : МЕДпресс- информ, 2001. – 608 с.
8. Болезни нервной системы : руководство для врачей : в 2-х т. / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2003. – Т. 2. – 744 с.
9. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А. М. Вейна. – М. : Медицинское информационное агентство, 2003. – 752 с.
10. Гусев, Е. И. Нервные болезни : учебник / Е. И. Гусев, В. Е. Гречко, Г. С. Бурд, – М. : Ме- дицина, 1988. – 640 с.
11. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд. – М. : Медицина, 2000. – 656 с.
12. Дермографизм // Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1974–1989.
13. Зайцев, И. С. Афазия : учеб.-метод. пособие / И. С. Зайцев. – Минск : БГПУ им. Макси- ма Танка, 2006. – 36 с.
14. Зенков, Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней : руководство для вра- чей / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. – М. : Медицина, 1982. – 432 с.
15. Тонконогий, И. М. Введение в клиническую нейропсихологию / И. М. Тонконогий. – Л. : Медицина, 1973. – 255 с.
16. Иргер, И.М.Нейрохирургия /И.М.Иргер.–М.:Медицина,1982.–С.113–114.
17. Краткий справочник врача-невролога /подред.А.А.Скоромца.–СПб.:Сотис,1999.– 351 с.
18. Критчли,М.Афазиология/М.Критчли.–М.:Медицина,1974.–232с.
19. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных по- ражениях мозга / А. Р. Лурия. – 2 изд., доп. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1969. – 540 с.
20. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений/ А. Р. Лурия. – М. : Академия, 2003. – Ч. II, гл. 2–4 ; Ч. III, гл. 5.
21. Михайленко, А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика) : учеб. пособие / А. А. Михайленко. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб. : ФОЛИАНТ, 2012. – 432 с.
22. Морозов, Г.В.Нервные и психические болезни/ Г.В.Морозов, В.А.Ромасенко.–М.: Медицина, 1987. – 336 с.
23. Мументалер, М. Дифференциальный диагноз в неврологии / М. Мументалер. – М. : Медпресс-информ, 2009. – 359 с.
24. Неврология / под ред. Д. Р. Штульмана, О. С. Левина. – 4-е изд. – М. : Медпресс- информ, 2005. – 944 с.
25. Привес, М. Г. Анатомия человека / М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. – 11-е изд., перераб. и доп. – СПб. : Гиппократ, 2001. – С. 704 с.
26. Ромоданов, А. П. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы / А. П. Ромоданов, Н. М. Мосийчук, Э. И. Холопченко. – Киев : Вища школа. – 1979. – 216 с.
27. Рябова, Т. В. Механизм порождения речи по данным афазиологии / Т. В. Рябова // Вопросы порождения речи и обучения языку. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1967. – С. 76–94. 28. Сапин, М. Р. Анатомия человека / М. Р. Сапин, Г. Л. Билич. – М. : Высш. шк., 1989. -544 с.
29. Сапин, М. Р. Анатомия и физиология человека (c возрастными особенностями детского организма) / М. Р. Сапин, В. И. Сивоглазов. – 3-е изд., стереотип. – М. : Академия, 2002. – 448 с.
30. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека : учеб. пособие: в 4 т. / Р. Д. Синельни- ков, Я. Р. Синельников, А. Я. Синельников. – 7-е изд., перераб. – М. : Новая волна, 2010. – Т. 4. – 312 с.
31. Скоромец, А. А. Нервные болезни : учеб. пособие / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2010. – 560 с.
32. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоро- мец. – М. : Медпресс, 1998. – 304 с.
33. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : руководство для врачей / А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд., стереотип. – СПб. : Политехника, 2002. – 399 с.
34. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы /под ред. М.М. Одинака. – СПб. : ДЕАН, 1997. – 216 с.
35. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : учеб. посо- бие / А. В. Триумфов. – 12-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2001. – 304 с.
36. Федорова, Е. А. Афазия – не приговор / Е. А. Федорова. – Нижний Новгород : Дрофа, 2005. – 128 с.
37. Хомская, Е. Д. Нейропсихология / Е. Д. Хомская. – СПб. : Питер, 2005. – Разд. II, гл. 13. – 496 с.
38. Цветкова, Л. С. Афазия и восстановительное обучение / Л. С. Цветкова. – М. : МПСИ ; Воронеж : Модэк, 2001. – 256 с.
39. Цветкова, Л. С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение / Л. С. Цветкова. – М. : МПСИ, 2000. – 148 с.
40. Штульман, Д. Р. Справочник практического врача по неврологии / Д. Р. Штульман, О. С. Левин. – М. : Советский спорт, 2001. – 720 с.
41. Неврология. Справочник практического врача. 14-е изд / Штульман Давид Рувимович, Левин Олег Семенович.: МЕДпресс-информ, 2022. - 880 с.
2. Bonin, G. von. The Neocortex of Macaca Mulatta / G. von Bonin, P. Bailey. – Urbana, Illinois : The University of Illinois Press, 1925.
3. Physical urticaria: classification and diagnostic guidelines / K. Kontou, R. Borici, A. Kapp, L. J. Matjevic, F. B. Mitchel // Allergy. – 1997. – Vol. 52, iss. 5. – P. 504–513.
4. Kerry, B. Jedele. Familial dermographism / Kerry B. Jedele, Dr. Virginia V. Michels // Ameri- can Journal of Medical Genetics. – 1991. – Vol. 39, iss. 2. – Р. 201–203.
5. Standring, S. Gray's Anatomy: the Anatomical Basis of Clinical Practice / S. Standring. – 41st Edition. – Amsterdam : Elsevier Health Sciences, 2015. – P. 477–478.
6. Terminologia Anatomica: Международная анатомическая терминология (с официаль- ным списком русских эквивалентов) / Федеративный международный комитет по анатомиче- ской терминологии, Российская анатомическая номенклатурная комиссия Минздрава РФ ; под ред. Л. Л. Колесникова. – М. : Медицина, 2003. – 412 с.
7. Бадалян, Л. О. Детская неврология : учеб. пособие / Л. О. Бадалян. – М. : МЕДпресс- информ, 2001. – 608 с.
8. Болезни нервной системы : руководство для врачей : в 2-х т. / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2003. – Т. 2. – 744 с.
9. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А. М. Вейна. – М. : Медицинское информационное агентство, 2003. – 752 с.
10. Гусев, Е. И. Нервные болезни : учебник / Е. И. Гусев, В. Е. Гречко, Г. С. Бурд, – М. : Ме- дицина, 1988. – 640 с.
11. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд. – М. : Медицина, 2000. – 656 с.
12. Дермографизм // Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1974–1989.
13. Зайцев, И. С. Афазия : учеб.-метод. пособие / И. С. Зайцев. – Минск : БГПУ им. Макси- ма Танка, 2006. – 36 с.
14. Зенков, Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней : руководство для вра- чей / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. – М. : Медицина, 1982. – 432 с.
15. Тонконогий, И. М. Введение в клиническую нейропсихологию / И. М. Тонконогий. – Л. : Медицина, 1973. – 255 с.
16. Иргер, И.М.Нейрохирургия /И.М.Иргер.–М.:Медицина,1982.–С.113–114.
17. Краткий справочник врача-невролога /подред.А.А.Скоромца.–СПб.:Сотис,1999.– 351 с.
18. Критчли,М.Афазиология/М.Критчли.–М.:Медицина,1974.–232с.
19. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных по- ражениях мозга / А. Р. Лурия. – 2 изд., доп. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1969. – 540 с.
20. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений/ А. Р. Лурия. – М. : Академия, 2003. – Ч. II, гл. 2–4 ; Ч. III, гл. 5.
21. Михайленко, А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика) : учеб. пособие / А. А. Михайленко. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб. : ФОЛИАНТ, 2012. – 432 с.
22. Морозов, Г.В.Нервные и психические болезни/ Г.В.Морозов, В.А.Ромасенко.–М.: Медицина, 1987. – 336 с.
23. Мументалер, М. Дифференциальный диагноз в неврологии / М. Мументалер. – М. : Медпресс-информ, 2009. – 359 с.
24. Неврология / под ред. Д. Р. Штульмана, О. С. Левина. – 4-е изд. – М. : Медпресс- информ, 2005. – 944 с.
25. Привес, М. Г. Анатомия человека / М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. – 11-е изд., перераб. и доп. – СПб. : Гиппократ, 2001. – С. 704 с.
26. Ромоданов, А. П. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы / А. П. Ромоданов, Н. М. Мосийчук, Э. И. Холопченко. – Киев : Вища школа. – 1979. – 216 с.
27. Рябова, Т. В. Механизм порождения речи по данным афазиологии / Т. В. Рябова // Вопросы порождения речи и обучения языку. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1967. – С. 76–94. 28. Сапин, М. Р. Анатомия человека / М. Р. Сапин, Г. Л. Билич. – М. : Высш. шк., 1989. -544 с.
29. Сапин, М. Р. Анатомия и физиология человека (c возрастными особенностями детского организма) / М. Р. Сапин, В. И. Сивоглазов. – 3-е изд., стереотип. – М. : Академия, 2002. – 448 с.
30. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека : учеб. пособие: в 4 т. / Р. Д. Синельни- ков, Я. Р. Синельников, А. Я. Синельников. – 7-е изд., перераб. – М. : Новая волна, 2010. – Т. 4. – 312 с.
31. Скоромец, А. А. Нервные болезни : учеб. пособие / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2010. – 560 с.
32. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоро- мец. – М. : Медпресс, 1998. – 304 с.
33. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : руководство для врачей / А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд., стереотип. – СПб. : Политехника, 2002. – 399 с.
34. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы /под ред. М.М. Одинака. – СПб. : ДЕАН, 1997. – 216 с.
35. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : учеб. посо- бие / А. В. Триумфов. – 12-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2001. – 304 с.
36. Федорова, Е. А. Афазия – не приговор / Е. А. Федорова. – Нижний Новгород : Дрофа, 2005. – 128 с.
37. Хомская, Е. Д. Нейропсихология / Е. Д. Хомская. – СПб. : Питер, 2005. – Разд. II, гл. 13. – 496 с.
38. Цветкова, Л. С. Афазия и восстановительное обучение / Л. С. Цветкова. – М. : МПСИ ; Воронеж : Модэк, 2001. – 256 с.
39. Цветкова, Л. С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение / Л. С. Цветкова. – М. : МПСИ, 2000. – 148 с.
40. Штульман, Д. Р. Справочник практического врача по неврологии / Д. Р. Штульман, О. С. Левин. – М. : Советский спорт, 2001. – 720 с.
41. Неврология. Справочник практического врача. 14-е изд / Штульман Давид Рувимович, Левин Олег Семенович.: МЕДпресс-информ, 2022. - 880 с.
Поиск по неврологическим заболеваниям
Лечащий врач клиники
- Врач-невролог (алголог) клинический ординатор
- Член Ассоциации интервенционного лечения боли
- Член Всероссийского общества неврологов
- Врач мануальный терапевт
- Врач-терапевт
- Стаж: 5 лет
Запись на прием врача:
Котляр Владислав Альбертович
Котляр Владислав Альбертович
Оставьте свои контактные данные, и мы предварительно проконсультируем Вас по телефону
Нажимая "Проконсультироваться", Вы принимаете правила Политики конфиденциальности и обработки персональных данных
Мы сэкономим Ваше время!
Ответим на все интересующие вопросы. Оставьте свои контактные данные, мы перезвоним предварительно проконсультируем Вас по телефону
Нажимая "Проконсультироваться", Вы принимаете правила Политики конфиденциальности и обработки персональных данных