Лечение боли в пояснице

Главная / Заболевания / Болевой синдром / Боль в пояснице / Лечение

1. Общие меры. При неосложненной острой люмбалгии и некорешковой люмбоишиалгии следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2-4 нед. В остром периоде лечение можно проводить на дому, однако период постельного режима следует максимально сократить. Чем быстрее пациент вернется к привычной для него повседневной активности, тем быстрее будет купирован болевой синдром. При острой интенсивной боли, препятствующей повседневной деятельности, возможен постельный режим, но не более нескольких дней. При этом больной должен лежать на твердой поверхности в удобной для него позе. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает.

Затем режим расширяют, но рекомендуют на определенное время ограничить физическую активность (избегать наклонов и вращений туловища, поднятия тяжести, длительного сидения). Больным с рецидивирующими болями и признаками нестабильности ПДС рекомендуют в течение нескольких дней носить корсет. Длительное ношение корсета нецелесообразно ввиду опасности ослабления мышц. Больного следует научить, как правильно совершать движения, не увеличивая нагрузку на позвоночник.

2. Адекватное медикаментозное купирование боли не только облегчает состояние пациента в данный момент, но также позволяет ему быстрее вернуться к привычному для него уровню повседневной активности. В остром периоде анальгезирующие средства предпочтительнее принимать превентивно — по часам, не дожидаясь усиления боли, в последующем переходят на прием анальгетика по потребности.

Препаратами выбора являются НПВС, которые при интенсивной боли целесообразно вводить парентерально, например диклофенак (вольтарен) (75-150 мг в/м) или мелоксикам (мовалис, амелотекс) (15 мг в/м), а затем переходить на прием НПВС внутрь. НПВС могут также применяться ректально в виде свечей или местно, предпочтительно в виде геля. Следует отметить индивидуальную чувствительность больных к НПВС, в связи с этим при неэффективности оптимальных терапевтических доз одного из препаратов в течение 1 нед. может быть испробован другой препарат.

По возможности следует избегать длительного приема НПВС, особенно у пожилых лиц, в связи с риском побочных эффектов со стороны ЖКТ, почек, печени, сердечно-сосудистой системы. У больных с высоким эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадиатиперстной кишки (лиц пожилого возраста, имеющих в анамнезе язвенную болезнь, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающих кортикостероиды и антикоагулянты) в комбинации с НПВС для защиты ЖКТ назначают ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг/сут; лансопразол, 30 мг/сут и др.) или синтетический аналог простагландинов — мизопростол (100-200 мг 3-4 раза в день).

Следует подчеркнуть, что при парентеральном или ректальном применении НПВС диспепсия возникает реже, чем при приеме таблетированных форм, однако риск развития язв, эрозий и кровотечений существенно не снижается (!). Невсасывающиеся антациды и сукральфат могут быть использованы для купирования симптомов диспепсии, но не способствуют предупреждению и излечению повреждения ЖКТ, вызываемого НПВС.

При применении селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, например целекоксиба, риск осложнения со стороны ЖКТ ниже, чем у традиционных НПВС, поэтому их можно применять при наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, однако их обезболивающий эффект может быть ниже, чем у стандартных препаратов, блокирующих оба типа ЦОГ, к тому же они усиливают склонность к тромбозам.

При непереносимости НПВС могут применяться простые анальгетики (например, препараты парацетамола), а при достаточно интенсивной боли — трамадол и другие опиоидные средства. Комбинация двух обезболивающих средств с разным механизмом действия, например трамадола и парацетамола (в составе комбинированного препарата залдиар) или анальгетика и НПВС, позволяет снизить дозу каждого из препаратов и тем самым уменьшить риск побочного действия.

3. Воздействие на миофасциальный (мышечно-тонический) компонент боли предполагает:
— постизометрическую релаксацию;
— массаж и лечебную гимнастику, включающую упражнения на укрепление мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц;
— применение миорелаксантов: тизанидина (сирдалуда), внутрь 4-8 мг/сут, толперизона (мидокалма) 100 мг в/м 2 раза в день или внутрь 150 мг 2-3 раза в день, обычно не дольше 2 нед.;
— блокаду триггерных и болезненных точек с помощью местного анестетика (0,5 - 2% новокаина, 1 - 2% лидокаина, 0.25% бупивакаина) и кортикостероида (50-100 мг гидрокортизона, 20-40 мг депо-медрола, 7 мг дипроспана) или орошение болезненной зоны хлорэтилом с последующим растяжением мышц;
— аппликации с димексидом (препарат разводят наполовину 0,5-2% раствором новокаина).

4. Воздействие на вертеброгенный компонент боли включает методы мануальной терапии и лечебной гимнастики. При фасеточном синдроме паравертебрально проводят двустороннюю блокаду фасеточных суставов (иногда на нескольких смежных уровнях). Эти методы можно сочетать с рефлексотерапией, другими физиотерапевтическими процедурами (ДДТ, СМТ, электрофорез с местными анестетиками, фонофорез с гидрокортизоном и т.д).

5. Особенности консервативного лечения радикулопатии. При планировании лечения необходимо учитывать смешанный (мультифакториальный) характер боли, включающей невропатический, ноцицептивный, психогенный компоненты. Сроки восстановления при корешковом синдроме удлиняются до 6-8 нед. Необходимо возможно более быстрое купирование болевого синдрома с помощью парентерального введения НПВС, трамадола и др. а также раннее назначение средств, воздействующих на невропатическую боль (габапентин [габагамма] 900-1800 мг/сут; карбамазепин 300-600 мг/сут; амитриптилин 25-75 мг/сут). Возможно применение пластин с лидокаином, прикрепляемых к болезненной зоне на 12 ч (одномоментно могут быть прикреплены не более 3 пластин).

Если больной лечится в стационаре, то в остром периоде целесообразны эпидуральные блокады с местным анестетиком и кортикостероидами, которые ускоряют регресс болевого синдрома. Оптимально проведение эпидуральных блокад транслюмбальным способом (на уровне пораженного корешка), но возможно также введение местного анестетика и кортикостероида через крестцово-копчиковое отверстие или через первое крестцовое отверстие. Нецелесообразно введение в так называемые «коктейли для блокад» препаратов, не обладающих местным действием и не образующих депо в месте введения. Системное введение кортикостероидов, а также назначение диуретиков с целью дегидратации также неоправданно. Применение комплекса больших доз витаминов В1, В6 и В12 может ускорить регресс болевого синдрома при радикулопатии.

При паралитическом ишиасе возможно назначение пентоксифиллина, 100-300 мг в/в капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Мануальная терапия в остром периоде грыжи диска, особенно при наличии признаков компрессии корешка, противопоказана. Хотя на практике широко применяют различные варианты вытяжения, убедительных данных в пользу его эффективности нет, а в ряде случаев оно провоцирует ухудшение, так как вызывает растяжение не пораженного заблокированного сегмента (и соответственно декомпрессию корешка), а выше и ниже лежащих сегментов.

В резистентных случаях при грыже диска иногда прибегают к ферментативному лизису диска с помощью внутридискового введения химопапаина.

6. Оперативное вмешательство показано при:
— остром сдавлении конского хвоста, сопровождающемся нарастанием нижнего парапареза и тазовых нарушений;
— сдавлении корешка, вызывающего нарастающий парез;
— тяжелом инвалидизирующем корешковом болевом синдроме, не поддающемся консервативному лечению в течение 6-8 нед. (в этом случае решающее слово часто принадлежит самому больному);
— стенозе позвоночного канала.

7. Лечение хронической боли в спине. Хроническая люмбалгия и люмбоишиалгия — сложная терапевтическая проблема, требующая индивидуализированного подхода. Важно исключить специфические причины болей (опухоли, инфекции, остеопороз), а у остальных — выявить максимальное количество факторов, способствующих хронизации боли: вертеброгенных, периферических, психологических, соматических. Нужно, чтобы больной понимал суть своего заболевания и принимал активное участие в выборе программы лечения.

Медикаментозная терапия (анальгетики, НПВС, миорелаксанты), лечебные блокады показаны лишь при обострениях. Основная цель лечения при хронической боли состоит не столько в купировании боли, сколько в постепенном увеличении двигательных возможностей больного.

Лечение должно включать преимущественно немедикаментозные методы: мероприятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику; мануальную терапию, массаж. Следует не только укрепить мышцы спины и брюшного пресса, но и научить больного избегать провоцирующих движений, изменить его двигательный стереотип. Важная роль принадлежит физиотерапевтическим, бальнеологическим, рефлексотерапевтическим методам. Эффективность лечения могут повысить антидепрессанты (например, амитриптилин).

Поскольку дегенеративные изменения хрящевой ткани дисков и суставных поверхностей межпозвонковых суставов могут быть одним из факторов, способствующих хронизации вертеброгенного болевого синдрома, в качестве одного из компонентов комплексной терапии могут быть использованы хондропротекторы, способствующие улучшению метаболизма хрящевой ткани и тем самым повышающие ее сопротивляемость механической нагрузке (особенно в тех случаях, когда в клинической картине преобладают симптомы, связанные с поражением межпозвонковых [фасеточных] суставов):
— Алфлутоп в/м (по 1 мл ежедневно N 20 или по 2 мл через день N 10 с интервалом 3-6 мес.) или паравертебрально (в проекции фасеточных суставов — по 1 мл в 2-4 точки на уровне пораженного ПДС 5-10 раз с интервалом в 2-3 дня);
— комбинация глюкозамина и хондроитина сульфата.

На сегодняшний день Алфлутоп остается единственным препаратом со «структурно-модифицирующим» действием, эффективность которого при вертеброгенной боли в спине подтверждена плацебо-контролируемым исследованием. Наиболее важный аспект клинического эффекта препарата — снижение риска повторных болевых эпизодов на фоне текущего дегенеративно-дистрофического процесса, вероятно, связанное с медленным противовоспалительным действием и снижением продукции провоспалительных цитокинов.

Если боль, связанная с фасеточным синдромом, остается резистентной к консервативной терапии, следует рассмотреть вопрос о целесообразности чрескожной радиочастотной невротомии медиальных ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих суставы.

8. При стенозе позвоночного канала рекомендуют ношение корсета, снижение массы тела, НПВС. Полезны физиотерапевтические процедуры (например, фонофорез с гидрокортизоном) и лечебная гимнастика. Иногда эффективны эпидуральное введение кортикостероидов и препараты кальцитонина. При неэффективности консервативного лечения, выраженном нарушении ходьбы и тенденции к прогрессированию показано оперативное вмешательство.

Профилактика боли в спине состоит в коррекции двигательного стереотипа, избегании неподготовленных движений и создании мышечного корсета, обеспечивающего правильное распределение нагрузки на позвоночник, исправлении осанки, коррекции аномалий развития, снижении массы тела, отказе от курения.