Боль в грудной клетке (Торакалгия)

Главная / Заболевания / Болевой синдром / Боль в грудной клетке

Висцерогенная торакалгия может быть проявлением заболеваний:
— сердечно-сосудистой системы (стенокардии, инфаркта миокарда, пролапса митрального клапана, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии);
— легких (плеврита, пневмонии, злокачественного новообразования);
— желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеального рефлюкса, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита или рака поджелудочной железы, холецистита);
— диафрагмального абсцесса.

Диагностика этих состояний возможна при тщательном клиническом и параклиническом обследовании, ее рассмотрение не входит в наши задачи. Ниже рассмотрены лишь те причины болей в грудной клетке, которые часто встречаются в практике невролога.

Вертеброгенная торакалгия может быть вызвана поражением не только грудного, но и шейного отдела позвоночника.

Шейный остеохондроз — частая причина односторонней или срединной боли в межлопаточной области. Боль обычно имеет хронический характер, но иногда возникают периоды обострений, связанные с повышенной нагрузкой и длительным пребыванием в неудобной позе. Обычно боль уменьшается в покое, но иногда бывает максимально выраженной утром (следствие неудачной позы во время сна). Зона максимальной болезненности часто выявляется на уровне Th_V-Тh_VI. При осмотре отмечается болезненность нижнешейных позвонков, особенно в зоне межпозвонковых (фасеточных) суставов, а боль в межлопаточной области усиливается при вращении или переразгибании головы. Изредка раздражение шейных корешков, вызванное выпячиванием межпозвонкового диска, бывает причиной боли в прекардиальной области и за грудиной. В этих случаях боль усиливается при движениях, сужающих межпозвонковое отверстие, и уменьшается при вытяжении шейного отдела.

Лечение шейного остеохондроза включает мануальную терапию, массаж, физиопроцедуры на шейный отдел, шейный воротник на ночь (при утренних болях), лечебную гимнастику, плавание, иногда малые дозы антидепрессантов. НПВС и миорелаксанты показаны при обострении.

Грудной остеохондроз, вопреки бытующим представлениям, сравнительно редкая причина болей в грудном отделе. Благодаря относительной неподвижности грудных позвонков дегенеративные изменения межпозвонковых дисков в этом отделе выражены в меньшей степени, чем в других. Поэтому боль значительно чаще бывает связана с патологией межпозвонковых (фасеточных) или реберно-позвоночных суставов, чем с грыжей межпозвонкового диска. При грудном остеохондрозе больные обычно жалуются на тупые диффузные боли в спине, а также острые корешковые опоясывающие боли при грыжах межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника.

Стеноз позвоночного канала вследствие грыжи межпозвонкового диска или дегенеративных изменений других структур позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) может вызывать миелопатию, проявляющуюся оживлением рефлексов и нарушением чувствительности на нижних конечностях, в последующем — нижним спастическим парапарезом и тазовыми нарушениями.

С грудным остеохондрозом следует дифференцировать задний реберный синдром, который характеризуется смещением двух нижних ребер в реберно-позвонковых суставах и может проявляться интенсивной болью в нижнегрудном отделе, усиливающейся при вращении туловищем, иногда при глубоком дыхании. Нередко боль бывает столь острой, что ее принимают за почечную колику. Давление, перкуссия, осторожное смещение вовлеченного ребра резко болезненны. В большинстве случаев боль проходит в течение нескольких дней, но иногда становится хронической. При этом синдроме эффективна мануальная терапия.

Боль в спине на грудном уровне может быть также вызвана миофасциальным синдромом в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной, подостной, ромбовидной, передней и задних зубчатых мышцах, широчайшей мышце спины, подвздошно-реберной мышце, поэтому осмотр должен обязательно включать пальпацию этих мышц.

Рентгенография при грудном остеохондрозе выявляет неспецифические изменения: снижение высоты и кальцификацию диска, остеофиты, но ее основная задача — исключить травму, деструктивные и воспалительные изменения, остеопороз. При появлении признаков поражения спинного мозга необходимы консультация нейрохирурга, КТ, МРТ или миелография. Принципы лечения те же, что и при остеохондрозе поясничного отдела. Важное значение имеет коррекция осанки.

Болезнь Шейерманна-Мау (ювенильный кифоз) проявляется на первом-втором десятилетии жизни резким усилением грудного кифоза. Рентгенография выявляет характерные изменения в виде неровности контуров концевых пластин, клиновидной деформации тел нижнегрудных (VII-X) позвонков, грыж Шморля. Часто отмечается тупая ноющая боль в межлопаточной области, усиливающаяся в покое и после длительной физической нагрузки. Лечение включает лечебную гимнастику, укрепляющую разгибатели спины, ортопедические мероприятия.

Другие заболевания позвоночника. Опоясывающие боли в грудной клетке с последующим появлением признаков сдавления спинного мозга могут возникать при первичных или метастатических опухолях позвоночника (в частности, при метастазах рака легкого, молочной железы, предстательной железы и др.), остеопорозе позвоночника (см. ниже), инфекционных заболеваниях, например туберкулезном спондилите, а также при эпидуральном абсцессе.

Остеопороз позвоночника характеризуется прогрессирующим снижением костной массы (в единице объема кости) и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышенной ломкости костей, Снижение минеральной плотности костной ткани на 1-2,5 стандартных отклонения от нормативных показателей (по данным фотонной или рентгеновской денситометрии), которое обычно не сопровождается патологическими переломами костей, обозначается как остеопения, а снижение более чем на 2,5 стандартных отклонения — как остеопороз.

Остеопороз подразделяют на первичный и вторичный. Причиной первичного остеопороза являются возрастная убыль костной ткани (сенильный остеопороз), состояние менопаузы у женщин (постменопаузальный остеопороз). В тех случаях, когда после тщательного обследования явной причины не обнаруживается, остеопороз обозначается как идиопатический. Развитию остеопороза способствуют отсутствие адекватной физической нагрузки, курение, злоупотребление алкоголем, нарушение продукции и метаболизма витамина D, относительная недостаточность функции половых желез.

Вторичный остеопороз может быть связан с лечением кортикостероидами, гипогонадизмом, тиреотоксикозом, миеломной болезнью, метастатическим поражением костной ткани, ревматическими заболеваниями, патологией печени и другими заболеваниями.

Остеопороз позвоночника — частая причина болей в грудном отделе спины у женщин в менопаузе. Боль в спине обычно связана с компрессионным переломом позвонка (чаще в нижнегрудном или верхнепоясничном отделах), возникает остро, спонтанно или после неудачного движения. Она иррадиирует в область живота, усиливается при поворотах в постели, кашле, натуживании. Боль постепенно проходит, и через 4-6 нед. больной может возвратиться к привычной жизни. Но иногда в месте перелома остается постоянная тупая боль, усиливающаяся при изменении положения тела, долгом сидении. Нередко эта боль вызвана сопутствующим артрозом межпозвонковых суставов. При осмотре обращают на себя внимание кифоз и сколиоз, локальная болезненность остистого отростка. Переломы позвонков могут рецидивировать, усиливая постуральную деформацию и приводя к снижению роста. Реберные дуги приближаются к тазовым костям, живот увеличивается, на нем появляются поперечные складки. При множественных переломах позвонков развиваются более выраженные деформации. Нарушаются пропорции тела — верхние конечности производят впечатление более длинных по сравнению с туловищем. Примерно в 15% случаев отмечаются корешковые синдромы. Компрессия спинного мозга развивается редко. Иногда на фоне острых болей возникает парез кишечника.

При рентгенографии, помимо признаков остеопороза (снижение плотности кости, усиление вертикальной исчерченности тел позвонков, вдавление в тела позвонков межпозвонковых дисков — «рыбьи позвонки»), выявляется клиновидная деформация сломанного позвонка. В области старых переломов можно обнаружить реактивные изменения и остеофиты по переднему краю позвонка. Компрессионный перелом верхнегрудных позвонков (выше Th_IV) должен настораживать в отношении злокачественного новообразования.

Для количественной оценки минеральной плотности костной ткани наиболее широко применяют двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию и количественную КТ. Лабораторное обследование должно включать определение уровня в крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, паратгормона, гормонов щитовидной железы, иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи и другие исследования, необходимые для установления возможной причины остеопороза.

Дифференциальный диагноз проводят также с лимфомой; лейкозом, гиперпаратиреозом (первичным или вторичным, связанным с хронической почечной недостаточностью), гиперкортицизмом. Деминерализация костной ткани (остеомаляция) может возникать при нарушениях всасывания или длительном приеме некоторых лекарственных средств (фенитоин, фуросемид).

Лечение включает постельный режим, анальгетики, местно — сухое тепло. Важно предупреждать запоры. Как только боли уменьшатся, больному разрешают вставать и передвигаться с помощью костылей или других средств. В зависимости от интенсивности боли постельный режим больной должен выдерживать от нескольких дней до 2 нед.

Более длительная иммобилизация приводит к усугублению остеопороза. Для обеспечения стабильности позвоночника и уменьшения боли в условиях постепенно расширяющегося режима применяют корсет. Двигательная активность постепенно расширяется по мере заживления перелома. Полезны дозированная лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры (легкий массаж, ультразвук, ванны, магнитное поле и т.д.). Мануальная терапия противопоказана.

Помимо анальгетиков и НПВС, назначаемых на короткое время, медикаментозное лечение включает:
1) препараты, тормозящие резорбцию кости (антирезорбтивные средства), например эстрогены, кальцитонин, бифосфонаты;
2) анаболические средства, непосредственно способствующие увеличению костной массы (анаболические стероиды).

• Бифосфонаты в настоящее время являются средствами первого ряда в лечении остеопороза; они применяются как при постменопаузальном остеопорозе, так и при первичном остеопорозе у мужчин, а также при некоторых формах вторичного остеопороза, например при стероидном остеопорозе; данная группа включает:
— алендронат; внутрь, 10 мг/сут или 70 мг 1 раз в неделю;
— ибандронат, внутрь, 2,5 мг/сут, или 150 мг 1 раз в месяц;
— ризедронат, внутрь, 5 мг/сут, 35 мг 1 раз в неделю или 2 мг 2 дня подряд 1 раз в месяц.

Принимать бифосфонаты следует утром, не менее чем за 30 мин до завтрака, стоя или сидя, после приема препарата нельзя ложиться как минимум 30 мин; назначения бифосфонатов следует избегать при заболеваниях пищевода и желудка. В настоящее время появились препараты бифосфонатов для парентерального введения (золендроновая кислота 5 мг в/в 1 раз в год).

• Эстрогены в виде монотерапии или в комбинации с прогестином применяют главным образом при постменопаузальном остеопорозе. Учитывая риск побочных эффектов, в том числе маточных кровотечений, венозных тромбозов, опухоли молочной железы, эстрогены в последние годы применяются редко; вместо них чаще используют селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (тамоксифен, ралоксифен и др.).

• Кальцитонин (миакальцик, 100 МЕ п/к или в/м ежедневно 2 нед. затем 2 мес. через день или интраназально 200 МЕ/сут, в течение 2-3 мес.) не только способствует увеличению костной массы, но и оказывает центральное анальгетическое действие.

• Стронция ранелат (бивалос) также стимулирует образование кости и повышает минеральную плотность костной ткани; он может быть особенно полезен у пациентов с компрессионными переломами позвонков; препарат принимают в дозе 2 г/сут, предпочтительнее перед сном.

• Андрогены и анаболические стероиды, в частности препараты тестостерона, применяют главным образом у мужчин с андрогенной недостаточностью, они менее эффективны при сенильном или стероидном остеопорозе. Анаболической активностью обладает и рекомбинантный препарат паратгормона (терипаратид), 20 мкг/сут. п/к.

• Препараты кальция продолжают использоваться как для профилактики, так и для лечения остеопороза (в последнем случае — обязательно в комбинации с другими средствами, например бифосфонатами или кальцитонином); кальций назначают по 0,6-1,5 г/сут, (в пересчете на элементарный кальций), предпочтительнее в форме карбоната кальция, характеризующегося более высоким содержанием элементарного кальция (400/1000 мг). При превышении дозы 2,5 сут существует опасность токсического эффекта, связанного с гиперкальциемией.

• Витамин D может назначаться в виде:
1) нативного витамина — эргокальциферола (витамин D2) или холекальциферола (витамин D3), 500-800 ЕД/сут.;
2) активного метаболита витамина — а-кальцидола (а-D3, оксидевит) или кальцитриола (рокальтрол), 0,5-1,0 мкг/сут. Рационально применение комбинированных препаратов кальция и витамина D (например, кальций-D3).

Лечение следует проводить под контролем денситометрии. Важное значение имеют общие мероприятия, в том числе регулярная дозированная физическая нагрузка.

Невертеброгенная грудная раликулопатия — редкий синдром, причиной которого чаще бывают опоясывающий герпес, сахарный диабет или васкулиты. Он проявляется опоясывающей болью и нарушением чувствительности в соответствующем дерматоме. При поражении нескольких смежных корешков могут выявляться слабость, гипотония и атрофия межреберных мышц или мышц живота.

Невертеброгенная скелетно-мышечная торакалгия — одна из наиболее частых причин боли в передних отделах грудной клетки. Она может быть связана с миофасциальным синдромом и/или вовлечением костно-хрящевых структур (костохондрит). Ранее это состояние нередко ошибочно трактовалось как «межреберная невралгия».

В большинстве подобных случаев боль возникает подостро, часто после неловкого движения, длительного пребывания в неудобной позе, на фоне упорного кашля. Она усиливается при глубоком вдохе и движениях. Пальпация определенных структур грудной клетки (болезненных или триггерных зон) воспроизводит боль, которую обычно испытывает больной, а блокада этих зон с помощью местного анестетика и кортикостероида облегчает боль. Этот вариант боли может возникать на фоне ИБС и потому не исключает ее. У большинства больных можно выявить психопатологические факторы (чаще тревогу с гипервентиляционным синдромом или депрессию), которые, несомненно, играют важную роль в субъективном восприятии и хронизации боли. В рамках данной формы выделяют несколько клинических синдромов, отличающихся источником и локализацией боли.

Синдром Титце характеризуется плотным болезненным отеком (гипертрофией) хряща в области второго и/или третьего реберно-грудинного сочленения. Боль обычно хорошо локализована, но может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенки, а также в надплечье и шею. Спонтанная ремиссия обычно возникает через несколько недель или месяцев.

При значительно более часто встречающемся реберно-грудинном синдроме боль также воспроизводится при пальпации реберно-грудинных сочленений (особенно часто на уровне 2-5 ребер), но в отличие от синдрома Титце отсутствует локальный отек, болезненность часто выявляется при пальпации нескольких сочленений, а также прилегающих межреберных мыши. Межреберная блокада с введением местного анестетика по задней подмышечной линии приносит облегчение боли.

При грудинном синдроме постоянная боль локализуется за грудиной, а зона болезненности — в области синхондроза или мышце, покрывающей тело грудины.

Ксифоидалгия характеризуется выраженной болезненностью при пальпации мечевидного отростка грудины; боль может усиливаться при сгибании или разгибании, вращении туловищем, обильном приеме пищи, приводящем к увеличению давления за мечевидным отростком. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечья и спину. В отличие от эпигастральных болей, связанных с патологией желудка, при ксифоидалгии пальпаторная болезненность более выражена в положении полусидя, а не в положении лежа, когда мышцы живота расслаблены. В отличие от других форм скелетно-мышечной торакалгии прекращение движения, спровоцировавшего боль, не приводит к быстрому регрессу болевых ощущений. Спонтанная ремиссия развивается в течение нескольких недель или месяцев.

Передний реберный синдром характеризуется интенсивной пронизывающей болью и гипермобильностью переднего края реберного хряща 10 ребра, иногда 8 или 9. Боль обусловлена рецидивирующим подвывихом реберного хряща, обычно вызванным травмой (например, резким скручиванием туловища). В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудино-реберные суставы, хрящевые части 8-10 ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью наружной межреберной мембраны. Эта зона представляет собой анатомически уязвимую часть грудной клетки и предрасположена к травматизации.

Боль, как правило, носит острый характер, нередко локализуется в верхнем квадранте брюшной стенки. Иногда данное состояние принимают за проявление острой патологии органов брюшной полости. Больной может принимать вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам. Боль воспроизводится при осторожном смещении ребра кпереди, при этом часто слышен щелчок (синдром «щелкающего ребра»). Рентгенография грудной клетки не выявляет специфических изменений.

Нередко причиной боли в передней части грудной клетки является миофасциальный синдром в большой и малой грудных мышцах, лестничных мышцах, нижней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, грудинной мышце.

При обследовании пациента с болями в переднем отделе грудной клетки важно осмотреть надключичную ямку и подмышечные области (в поисках лимфоаденопатии), молочные железы, последовательно пропальпировать акромиально-ключичные суставы, грудино-ключичные суставы, реберно-ключичные суставы, грудинный синхондроз, грудинную мышцу, мечевидный отросток. Цель параклинических методов (рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, ЭГДС) — исключить другие заболевания, в частности перелом ребер или грудины, опухоли, миеломную болезнь, патологию сердца и желудка. При двусторонних болях и болезненности в области реберно-ключичных сочленений у молодого больного следует подумать и о возможности анкилозирующего спондилоартрита.

Лечение. Для уменьшения боли применяют лечебные блокады с местным анестетиком и кортикостероидом, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику, мануальную терапию, рефлексотерапию, НПВС, антидепрессанты. Почти всегда можно ожидать спонтанной ремиссии.

Психогенная торакалгия. Психогенные «кардиалгии» описываются как сжимающие, ноющие или колющие боли в прекардиальной области, часто в области соска, которые, в отличие от стенокардии, менее динамичны, возникают скорее на фоне усталости после физической или эмоциональной нагрузки, нежели на фоне самой нагрузки. В отличие от костно-мышечных болей их не удается связать с поражением определенной структуры. Интенсивность болей чаще умеренная.

Нередко психогенные кардиалгии сопутствуют гипервентиляционному синдрому и могут сопровождаться одышкой, чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, тревогой или депрессией, а также изменениями зубца Т или сегмента SТ на ЭКГ. Кардиалгии нередко развиваются при вегетативных кризах (панических атаках). Как и миофасциальная боль, психогенная кардиалгия может сочетаться с истинной стенокардией, Поэтому в диагностике следует учитывать возраст, пол, наличие сосудистых факторов риска, данные дополнительных методов исследования.