Грыжа межпозвонкового диска

Главная / Заболевания / Болевой синдром / Боль в пояснице / Грыжа межпозвонкового диска

Задние грыжи условно подразделяются на:
— латеральные (смещаются в сторону межпозвонкового отверстия и ущемляют заключенный в нем корешок);
— парамедианные (медиолатеральные);
— срединные (прободают заднюю продольную связку, а иногда и твердую мозговую оболочку и сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях, а также конский хвост на поясничном уровне).

В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5-S1 и L4-L5, реже L3-L4. Начальные фазы формирования грыжи диска сопровождаются локальной и рефлекторной болью, нередко иррадиирующей в крестцово-подвздошное сочленение, крестец, копчик, мошонку или промежность, для более поздней фазы характерна корешковая боль. Связь между пораженным корешком и локализацией грыжи носит сложный характер и зависит не только от уровня грыжи диска, но и от направления выпячивания.

Грыжи поясничных дисков чаще всего бывают парамедианными и оказывают давление на корешок, выходящий через межпозвонковое отверстие на один уровень ниже. Например, при грыже диска L4-L5 чаще всего пострадает корешок L5. Однако если грыжа того же диска будет направлена более латерально (в сторону корешкового канала), то вызовет сдавление корешка L4. Если же она будет направлена более медиально, то может приводить к сдавлению корешка S1. Таким образом, по клиническим данным можно с определенностью сказать, какой из корешков подвергся сдавлению, но нельзя точно утверждать, грыжа какого диска явилась тому причиной. Одновременное вовлечение двух корешков c одной стороны при грыже одного диска — редкое явление, чаще оно отмечается при грыже диска L4-L5 (в этом случае страдают корешки L5 и S1).

Дегенерация диска - аберрантная, клеточно-опосредованная реакция на прогрессирующую структурную недостаточность с признаками ускоренного или опережающего старения, причины которого включают генетическое наследование, пожилой возраст, неадекватный транспорт метаболитов и нагрузки в анамнезе.

Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении. В анамнезе обычно есть указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но у молодых грыжа диска может проявляться только болью в ноге. Вначале она бывает тупой, ноющей, но постепенно нарастает, реже сразу же достигает максимальной интенсивности. Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах.

При осмотре спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении. Часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. При латеральной грыже сколиоз направлен в здоровую сторону, при парамедианной — в больную. Наклон кпереди резко ограничен и осуществляется лишь за счет тазобедренного сустава. Резко ограничен и наклон в больную сторону. Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Боль при грыже диска часто сопровождается формированием на периферии (в мышцах ягодицы, бедра, голени) болезненных и триггерных точек, которые могут играть самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома.

Симптомы натяжения:
Симптомы натяжения неспецифичны для корешкового поражения поясничного отдела, но пригодны для оценки тяжести и динамики вертеброгенного болевого синдрома либо поражения седалищного нерва или корешка крестцового отдела.

Симптом Ласега проверяют, медленно (!) поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая усиления боли в ноге походу седалищного нерва. При сдавлении корешков L5 и S1 боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30-40°, а при последующем сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах она проходит.
Если же боль появляется при подъеме ноги выше 70°, то скорее всего она не связана со сдавлением корешка. Если боль не проходит при сгибании ноги в коленном суставе, то она может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер.
При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может возникать и при некорешковых поражениях, например при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени. Чтобы подтвердить корешковую природу симптома Ласега, ногу поднимают до предела, выше которого возникает боль, а затем форсированно сгибают стопу в голеностопном суставе, что при радикулопатии вызывает корешковую иррадиацию боли.
Иногда при медиальной грыже диска наблюдается перекрестный симптом Ласега, когда боли в пояснице и ноге провоцируются поднятием здоровой ноги.

Кроме того, проверяют «передний» симптом натяжения — симптом Вассермана: у больного, лежащего на животе, поднимают прямую ногу вверх, разгибая бедро в тазобедренном суставе, или сгибают ногу в коленном суставе. Появление корешковой иррадиации может указывать на сдавление L4 или поясничного сплетения.

Симптом Нери - возникновение и усиление боли в пояснице при наклоне головы вперед.

Симптом Дежерина - возникновение боли в поясничной-крестцовой области при кашле и чихании.

В ходе неврологического осмотра при грыже межпозвонкового диска с радикулопатией также отмечаются:

• гипотония, атрофии и парезы мышц нижней конечности, нарушение сухожильных рефлексов;
• нарушение чувствительности по корешковому типу;
• вегетативные нарушения;
• статические нарушения - сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоз, сколиоз, ограничение подвижности пораженного отдела позвоночника, аналогическая поза.

В клинической практике нередко применяется Модифицированная шкала повреждения фиброзного кольца межпозвонкового диска по данным КТ/дискографии. Она включает 6 категорий (степеней) повреждения межпозвонкового диска:

• 0 степень - нормальный межпозвонковый диск;
• 1 степень - контрастное вещество просачивается только во внутреннюю 1/3 фиброзного кольца;
• 2 степень - контрастное вещество просачивается во внутреннюю 1/3 и в среднюю 1/3 фиброзного кольца диска;
• 3 степень - контрастное вещество просачивается во внутреннее и среднее фиброзное кольцо и проникает в его внешнюю 1/3;
• 4 степень - контраст распространяется на внешнюю 1/3 фиброзного кольца и концентрически вокруг диска;
• 5 степень - полный разрыв внешнего слоя фиброзного кольца с выходом контрастного вещества за пределы диска.

Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой.
Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать парез стопы (паралитический ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешка, вызванной сдавлением питающих его сосудов. В большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких недель или месяцев на фоне консервативной терапии.

Синдром паралитического ишиаса:

• острый паралич или парез разгибателей, реже сгибателей, стопы и пальцев;
• парезу предшествуют острые кратковременные боли в поясничной-крестцовой области;
• в типичных случаях обусловлен радикулоишемией корешковой артерии L5;
• с момента возникновения пареза боль стихает;
• "степпаж" при ходьбе, гипестезия;
• односторонний характер поражения.

У пожилых радикулопатия часто бывает результатом сдавления корешка не грыжей диска, а суставной фасеткой (при артропатии межпозвонковых суставов), остеофитом или гипертрофированной желтой связкой. В этом случае боль нарастает медленно, постепенно приобретая корешковую иррадиацию (ягодица-бедро-голень-стопа), усиливается при стоянии и ходьбе, но в отличие от грыжи диска облегчается при сидении. При наклоне туловища вперед боль в ноге постепенно проходит. Симптом Ласега чаще отрицательный. Часто наблюдаются парестезии, реже — снижение чувствительности или мышечная слабость.

Дифференциальную диагностику грыжи межпозвонкового диска проводят с патологиями и нарушениями:

• Травматическое растяжение связок / ушибов позвоночника;
• Спондилолистез;
• Ревматоидный артрит;
• Серонегативный спондилоартрит (болезнь Бехтерева, псориатический артрит);
• Диффузный идиопатический гиперостоз Форестье;
• Доброкачественные или злокачественные опухоли;
• Инфекционные поражения;
• Спечено-рубцовый процесс;
• Синдром грушевидной мышцы;
• Сакроилеит;
• Спонтанные переломы у больных с остеопорозом;
• Посттравматическая гематома в эпидуральном пространстве;
• Фибромиалгия;
• Поясничный стеноз;
• Туннельные синдромы нижних конечностей.

Современные медикаментозные методы лечения грыжи межпозвонкового диска:

• НПВС (преимущественно ингибиторы ЦОГ-2);
• Миорелаксанты;
• Глюкокортикостероиды;
• Витамины группы В;
• Анальгетики;
• Анестетики;
• Антиконвульсанты;
• Антидепрессанты;
• Ингибиторы холинэстеразы;
• Сосудистые препараты.

Большими темпами развиваются и внедряются в повсеместное применение интервенционные методы лечения хронических болевых синдромов: паравертебральные, трансформаминальные интерламинарные блокады и др., радиочастотная абляция нервов, денервация.

Хирургическое лечение грыжи межпозвонкового диска:

• Эндоскопическая чрескожная дискэктомия;
• Нейромодуляция;
• Нейрохирургические операции.

Наиподробнейшая статья: О лечении боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.