Нарушения сна и бодрствования

1) инсомнии (недостаток сна):

• пресомнические нарушения (нарушение засыпания);
• интрасомнические нарушения (частые пробуждения, поверхностный сон);
• постсомнические нарушения (ранние пробуждения): неудовлетворенность сном (парадоксальная инсомния), агнозия сна; психофизиологическая инсомния (боязнь не уснуть) — нередко регрессирует в необычной обстановке (в гостях, в путешествии);

2) гиперсомнии (избыток сна);
3) парасомнии (скрежетание зубами - бруксизм, сноговорение, снохождение, гипнические подергивания, нарушения поведения в фазе быстрого сна, ночные страхи и ночные кошмары и др.).

1) транзиторные (ситуационные, адаптационные) инсомнии - менее 1 нед;
2) острые (кратковременные) инсомнии - длительность нарушения сна менее 3 нед;
3) хронические инсомнии (в том числе идиопатическая инсомния - нередко наследственно обусловленная) - более З нед.

1) психофизиологическая (на фоне стресса, гормональной перестройки и др.) - акцент на нелекарственные методы и поведенческую терапию;
2) экзогенная, в том числе ятрогенная (например, при шуме, ярком свете, при болевом синдроме, на фоне приема ноотропных препаратов и др.);
3) идиопатическая (первичная) - при этой форме часто имеется положительный семейный анамнез:
— адаптационная;
— психофизиологическая;
— на фоне нарушений гигиены сна;
— на фоне десинхроноза;
— псевдоинсомния;
— на фоне соматических заболеваний;
— на фоне психиатрических заболеваний.

Данные метаанализов позволяют выявить U-образную связь между короткой и длительной продолжительностью сна и риском развития сердечно-сосудистых и других заболеваний. Сон менее 6ч в сутки ассоциирован с нарушением регуляции аппетита, ухудшением толерантности к глюкозе, нарушением регуляции экспрессии генов, смещением циркадного ритма и др., что приводит к нейрогенному воспалению и развитию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, например артериальной гипертонии.

Механизмы формирования повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний от регулярного чрезмерно длительного сна (более 10 ч в сут) менее ясны и могут быть связаны с фрагментацией, депроссией, сниженной мотивацией на фоне развивающихся когнитивных нарушений и тд.

Сон у пожилых лиц характеризуется рядом важных особенностой, которые надо учитывать при оценке возможных расстройств сна и их коррекции:

1) снижение общей длительности сна;
2) увеличение длительности поверхностных (1-2-й) стадий сна;
З) увеличение времени засыпания и времени бодрствования внутри сна, частые ночные пробуждения с затруднением последующих засыпания и ранние утренние пробуждения;
4) возрастание двигательной активности во сне;
5) фрапионтация сна;
6) «микрозасыпания» днем;
7) увеличение представленности медленных ритмов и замедление частоты основного ритма на электроэнцафалограмме (ЭЭГ);

В пожилом возрасте нарушения сна выявляются более чем у 50% людей и неизбежно сопровождаются дневной сонливостью, ухудшением когнитивного статуса.

Нарушения сна валяются предиктором когнитивного снижения и развиваются задолго до появления непосредственно деменции.

На ухудшение когнитивного статуса влияют качество сна (поверхностный сон с частыми пробуждениями) время сна (оптимальное количество сна в сутки составляет 6-10ч важен сон в томное время суток, когда максимально вырабатывается нейрогормон мелатонин; пик выработки мелатонина приходится на полночь).

Глимфатическая система. Через голифатическую систему мозга, открытую М. Недегардом из Медицинского центра Университета Рочестера, во время сна их ткани головного мозга удаляются разнообразные продукты метаболизма, в том число в-амилоид, скорость элиминации которого во сне возрастает более чем на 60%. Таким образом, качественный достаточный сон является важной профилактикой нарушений метаболизма мозга, в частности развития нейродегеноративных заболеваний.

Не случайно во многих работах показано, что риск развития деменции прямо связан с предшествующими нарушениями сна у пациента.

При назначении терапии нарушений сна следует учитывать индивидуальные особенности человека (“сова-жаворонок”, долгоспящие-короткоспящие), привычки (“сиеста”), особенности профессиональной деятельности (сменная работа, работа в вечернее время или с раннего утра и др.), наличие тревоги и депрессии, наличие сопутствующих заболеваний. Важно принимать во внимание особенности нарушений сна (пре-, интра- и постсомнические расстройства) для подбора короткодействующих или длительнодействующих снотворных препаратов.

При нарушении засыпания целесообразны короткодействующие снотворные (например, золпидем, залеплон), при частых пробуждениях и поверхностном сне (интрасомнических
нарушениях) - препараты средней продолжительности действия (например, зопиклон), при нарушениях пробуждения - длительнодействующие (например, доксиламин).

Перед назначением терапии желательно провести объективное полисомнографическое обследование в сочетании со специальным анкетированием.

Терапия нарушений сна выстраивается по следующим направлениям.

А. Нелекарственная терапия: фототерапия - яркий холодный свет утром и теплый (с желтым оттенком) вечером; психотерапия (индивидуальная или групповая); рефлексотерапия; ароматерапия; музыкотерапия и др.

Б. Поведенческая терапия. Необходимо соблюдать гигиену сна (спать в темном проветренном помещении, в удобной одежде, не следует принимать пищу перед сном и т.п.). Ложиться спать следует в одно и то же время, до 24 ч (чтобы сон совпадал с пиком выработки мелатонина). Не допускать социальный десинхроноз (сдвигать время отхода ко сну и пробуждения более чем на 2 ч), световую “загрязненность” (свет в комнате во время сна). Кровать должна быть предназначена только для сна. Занятия спортом и серьезная физическая нагрузка должны быть закончены не позднее чем за 3-4 ч до сна. Рекомендуется теплая ванна или душ вечером, а также упорядочение режима труда и отдыха, общее укрепление организма.

Общие принципы лекарственной терапии инсомний включают ряд положений. Начинать лекарственную терапию следует с растительных снотворных препаратов или мелатонина (0,3-3 мг на ночь в течение 1-3 мес). При выборе гипнотиков вначале отдается предпочтение короткодействующим препаратам, которые могут применяться у пожилых в ранние утренние часы при ранних пробуждениях (позволяют продолжить сон). Пожилым пациентам назначают половинную среднетерапевтическую дозу препарата, учитывая снижение активности их метаболических процессов. При наличии апноэ во сне нельзя назначать препараты с миорелаксирующим действием (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, некоторые нейролептики). В начале терапии регулярный прием назначенного препарата - 10-21 день, затем можно принимать снотворные препараты 2-3 раза в неделю. При длительном приеме снотворных необходимо делать, “лекарственные каникулы”. Если сон длится 6 ч и более при сохранении субъективной неудовлетворенности пациента, следует переместить акцент на нелекарственные методы.

Лекарственная терапия инсомний складывается из назначения препаратов, улучшающих наступление/поддержание сна, а также из препаратов, улучшающих дневное бодрствование. В терапии психофизиологической инсомнии предпочтение отдается поведенческой терапии. При транзиторной инсомнии применяются бензодиазепины коротким курсом (не более 2 нед), доксиламин. В терапии идиопатической, хронической инсомнии следует отдавать предпочтение седативным антидепрессантам.

1) растительные средства (морфей, баю-бай, валериана, пустырник, успокой и др.);
2) препараты мелатонина (улучшают засыпание и качество сна);
3) барбитураты (например, в составе корвалола, валокордина) – применяются при ситуационной (транзиторной) инсомнии коротким курсом или разово;
4) чистые гипнотики – Z-препараты. Обладают только снотворным действием, не имеют выраженного миорелаксирующего, седативного, анксиолитического, противосудорожного действия. К ним относятся циклопирролоны (зопиклон), имидазопиридины (золпидем), пиразолопиримидин (залеплон). Чистые гипнотики применяются курсом, затем ситуационно;
5) доксиламин (донормил) – блокатор гистаминовых Н1-рецепторов. Имеет большой период полувыведения (10 ч), обладает противозудным и седативным эффектом;
6) анксиолитики (противотревожные), в том числе бензодиазепины, применяются в случаях ситуационной (транзиторной, адаптационной) инсомнии, острой инсомнии курсами не более 2–3 нед. Атипичные бензодиазепины (например, клоназепам) и небензодиазепиновые транквилизаторы (например, атаракс) могут применяться более длительно;
7) антидепрессанты, в первую очередь с седативным действием: миансерин, миртазапин, препараты с мелатонинергическим действием (агомелатин, тразодон) и др. Используют при хронической, идиопатической инсомнии;
8) другие препараты, например нейролептики: алимемазин, тиоридазин, кветиапин, сульпирид и т.д. Следует помнить, что при длительном применении нейролептиков возможно развитие лекарственных дискинезий;
9) АФМК (Анвифен, фенибут и т.п.).

Для улучшения бодрствования применяются антиоксиданты, нейрометаболические, ноотропные препараты в первой половине дня, антиастеническая терапия, витамины, адаптогены.
Нарушение сна (диссомнический синдром) часто присутствует в структуре тревожных расстройств, как правило, в виде пре- и интрасомнических проявлений (в лечении стоит отдавать предпочтение противотревожным препаратам – анксиолитикам, седативным или сбалансированным антидепрессантам), или в структуре депрессивных расстройств в виде постсомнических проявлений (лечение седативными или сбалансированными антидепрессантами).
Нарушения сна иногда сопровождаются зудом, и в этих случаях целесообразно применять алимемазин, гидроксизин, антигистаминные препараты.