Нарушения сна и бодрствования

1. Инсомнии (недостаток сна):

• Пресомнические расстройства (трудности с засыпанием);
• Интрасомнические расстройства (частые пробуждения, поверхностный сон);
• Постсомнические расстройства (ранние пробуждения): неудовлетворенность сном (парадоксальная инсомния), агнозия сна;
• Психофизиологическая инсомния (страх не уснуть), которую может уменьшить изменение обстановки (например, в гостях или в путешествии).

2. Гиперсомнии (избыток сна).
3. Парасомнии (скрежет зубами - бруксизм, сноговорение, снохождение, гипнические подергивания, нарушения поведения в фазе быстрого сна, ночные страхи и кошмары).

Исследования показывают U-образную связь между короткой и длительной продолжительностью сна и риском сердечно-сосудистых и других заболеваний. Сон менее 6 часов ассоциирован с нарушениями аппетита, глюкозной толерантности, экспрессии генов и смещением циркадных ритмов, что может привести к нейрогенному воспалению и повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний, например артериальной гипертензии. Механизмы повышенного риска от длительного сна (более 10 часов) менее известны, но могут быть связаны с фрагментацией сна, депрессией и когнитивными нарушениями.

Сон у пожилых людей имеет особенности:

• Снижение общей длительности сна;
• Увеличение времени засыпания и движений во сне;
• Частые ночные пробуждения с затруднением повторного засыпания;
• Повышенная двигательная активность во сне;
• Фрагментация сна;
• "Микрозасыпания" днем;
• Изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).

Нарушения сна у пожилых встречаются более чем у 50% людей и ведут к дневной сонливости и когнитивным проблемам.

Плохое качество сна (поверхностный сон с частыми пробуждениями) и продолжительность сна влияют на когнитивный статус, причем нарушения сна зачастую предшествуют проявлениям деменции. Важно, чтобы количество сна в сутки было оптимальным — от 6 до 10 часов, особенно важно спать в ночное время, когда вырабатывается мелатонин, достигающий пика в полночь.

Глимфатическая система:
Во время сна через глимфатическую систему, открытую в мозге М. Недегардом из Медицинского центра Университета Рочестера, удаляются продукты метаболизма, включая бета-амилоид, скорость элиминации которого возрастает более чем на 60%. Таким образом, полноценный качественный сон является важной профилактикой метаболических нарушений мозга и нейродегенеративных заболеваний. Исследования доказывают, что риск развития деменции значительно выше у пациентов с хронологически предшествующими нарушениями сна.

При назначении лечения необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента: хронотип («сова»-«жаворонок»), привычки (например, дневной сон), профессиональные особенности (сменный график, утренняя или вечерняя работа), наличие тревоги и депрессии, а также сопутствующих заболеваний. Важно также определить вид нарушений сна (пресомнические, интрасомнические или постсомнические), чтобы подобрать подходящие снотворные препараты.

При нарушении засыпания предпочтительны короткодействующие снотворные (например, золпидем, залеплон), в случае частых пробуждений и поверхностного сна — препараты средней продолжительности действия (например, зопиклон), при нарушениях пробуждения — длительнодействующие препараты (например, доксиламин). Перед началом лечения рекомендуется проведение полисомнографического обследования и специального анкетирования.

Подходы к терапии нарушений сна:

А. Нелекарственная терапия:

• Фототерапия (яркий холодный свет утром и теплый свет вечером);
• Психотерапия (индивидуальная или групповая);
• Рефлексотерапия;
• Ароматерапия;
• Музыкотерапия и другие методы.

Б. Поведенческая терапия:
Соблюдение гигиены сна (сон в темном проветренном помещении, удобная одежда, избегание приема пищи перед сном). Следует ложиться и вставать в одно и то же время, до полуночи, чтобы сон совпадал с выработкой мелатонина. Не допускать социальные десинхронозы (изменение времени отхода ко сну и пробуждения более чем на 2 часа), избегать светового загрязнения (свет в комнате во время сна). Спортивные занятия и физическая нагрузка должны завершаться за 3-4 часа до сна. Рекомендуются вечерние теплая ванна или душ, упорядочение режима труда и отдыха, укрепление организма.

Начинать лекарственную терапию следует с растительных снотворных препаратов или мелатонина (0,3-3 мг на ночь в течение 1-3 месяцев). При выборе гипнотиков предпочтение отдается короткодействующим препаратам, особенно для пожилых людей, которым назначается половинная доза.

Не рекомендуется назначать миорелаксирующие препараты (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, некоторые нейролептики) при наличии апноэ во сне. В начальной терапии препараты следует принимать регулярно в течение 10-21 дня, затем можно сократить частоту приема до 2-3 раз в неделю. При длительном приеме необходимо делать перерывы — "лекарственные каникулы". Если сон длится более 6 часов при субъективной неудовлетворенности пациента, акцент следует сместить на нелекарственные методы.

• Растительные средства (морфей, баю-бай, валериана, пустырник, успокой и др.);
• Мелатонин (повышает качество сна и облегчает засыпание);
• Барбитураты (в составе корвалола или валокордина, курс интенсивного приема);
• Чистые гипнотики – Z-препараты (циклопирролоны - зопиклон, имидазопиридины - золпидем, пиразолопиримидины - залеплон). Используются курсом, затем по необходимости;
• Доксиламин (донормил) — блокатор гистаминовых Н1-рецепторов с длительным периодом полувыведения (около 10 часов), обладающий противозудным и седативным эффектом;
• Анксиолитики (противотревожные препараты), включая бензодиазепины, назначаются при ситуационной (транзиторной, адаптационной) инсомнии и острой инсомнии курсом не более 2-3 недель. Атипичные бензодиазепины (например, клоназепам) и небензодиазепиновые транквилизаторы (например, атаракс) могут использоваться более длительно;
• Антидепрессанты с седативным эффектом, такие как миансерин, миртазапин, а также препараты с мелатонинергическим действием (агомелатин, тразодон) используются при хронической и идиопатической инсомнии;
• Другие препараты, например, нейролептики: алимемазин, тиоридазин, кветиапин, сульпирид и т.д. Важно помнить о риске лекарственных дискинезий при длительном применении нейролептиков;
• Ноотропы, антиоксиданты и адаптогены могут использоваться для улучшения бодрствования в первой половине дня.

Нарушение сна (диссомнический синдром) часто связано с тревожными расстройствами, которые присутствуют в форме пре- или интрасомнических проявлений. В таких случаях полезны анксиолитики, седативные или сбалансированные антидепрессанты. При депрессивных расстройствах нарушение сна обычно проявляется постсомническими проявлениями, и лечение проводится седативными или сбалансированными антидепрессантами. Иногда нарушения сна сопровождаются зудом, в таких случаях применяются антигистаминные препараты, включая алимемазин или гидроксизин.

Важно учитывать, что терапия нарушений сна должна быть индивидуализирована, с учетом всех нюансов состояния пациента. Тщательное обследование и комплексный подход к лечению помогут улучшить качество сна и, соответственно, общее самочувствие и качество жизни пациента.