Тремор

В целом, изолированный тремор не представляет угрозы для жизни, однако эти непроизвольные движения могут серьезно затруднять повседневные дела. Дрожание рук вызывает проблемы при письме, рисовании, держании столовых приборов и других мелких моторных навыках (например, одевании или выполнении ручной работы).

Такой тремор ограничивает профессиональную деятельность и социальную активность, вызывает психологическое дискомфорт и за счет этого снижает качество жизни. Некоторые виды данного гиперкинеза со временем прогрессируют и усугубляют течение основного заболевания (напр. болезни Паркинсона), в то же время могут пройти окончательно или уменьшиться после устранения причинного фактора.

Самым распространенным является тремор рук (кистей). При изучении физиологического (нормального) тремора отмечается его способность усиливаться при мышечной усталости, переохлаждении и воздействии психогенных факторов, таких как эмоциональные потрясения и тревога.

Существует широкий спектр заболеваний и патологических состояний, которые могут вызвать тремор рук.

• Главные из них - эссенциальный тремор и болезнь Паркинсона, патологии других систем и органов: нарушения функции щитовидной железы, феохромоцитома, гипогликемия и гиперпаратиреоз.
• Также тремор рук может быть вызван нарушениями обмена веществ, такими как болезнь Вильсона-Коновалова и Галлервордена-Шпатца, объемными образованиями, например субдуральной гематомой, опухолями и кавернозными ангиомами, сосудистыми поражениями головного мозга, такими как ишемический и геморрагический инсульт, а также инфекционными заболеваниями, например нейросифилисом и эпидемическим энцефалитом.
• Существуют несколько наследственных заболеваний, которые могут вызывать различные формы тремора и атаксии. Одно из них - синдром тремора и атаксии, связанный с мутацией в X-хромосоме (FXTAS). Еще одно наследственное заболевание, которое может вызвать тремор и атаксию, бульбарно-спинальная амиотрофия Кеннеди. Синдром сенситивной атаксии, невропатии, дизартрии и офтальмоплегии (SANDO) так же может быть наследственным и вызывать различные симптомы, включая тремор.
• Полинейропатии нередко вызывают метаболические проблемы (например, диабетическая полинейропатия, парапротеинемическая полинейропатия, токсическая полинейропатия). Также существует хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, которая может быть вызвана воспалительным процессом в нервной системе. Наследственная моторно-сенсорная полинейропатия также может быть причиной тремора.
• Одна из частых причин возникновения тремора - это абстинентный синдром, который может возникнуть при отмене алкоголя, наркотиков или определенных лекарств (опиоидов, бензодиазепинов).
• Также тремор может быть вызван интоксикацией различными веществами, такими как соли тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, свинец), угарным газом и др.
• Некоторые лекарства, такие как трициклические антидепрессанты, нейролептики и симпатомиметики, могут вызывать или усиливать тремор.

У пациентов часто можно заметить ритмические движения головы и мелькание глаз, которые обычно сопровождаются дрожанием других частей тела. Это явление часто связывают с паркинсонизмом (первичным или вторичным) или эссенциальным тремором. Иные причины тремора головы могут включать следующие заболевания:

• Цервикальная дистония.
• Рассеянный склероз.
• Тремор Холмса (мезенцефальный).
• Прионные болезни: болезнь Куру.
• Паранеопластические синдромы: синдром опсоклонуса-миоклонуса.
• Метаболические энцефалопатии: гипоксически-ишемическая, уремическая, печеночная.
• Наследственные заболевания: оливопонтоцеребеллярная атрофия, лейкодистрофии (болезнь Пелицеуса-Мерцбахера), атаксия с дефицитом витамина E.

Поражение нейронного кольца экстрапирамидной системы, содержащей базальные, стволовые и мозжечковые ядра, является основной причиной центрального генеза тремора. Важную роль также играют изменения в стриопаллидарной системе, руброспинальном тракте и таламических связях. Дрожание головы может быть связано с патологией шейного отдела позвоночника, что вызвано нарушением кровообращения и сдавлением спинномозговых нервов.

Тремор нижней челюсти может быть предвестником болезни Паркинсона или нейролептического паркинсонизма (синдрома "кролика"). Также тремор подбородка может быть вызван другими факторами, важными при проведении дифференциальной диагностики. Особое внимание обычно уделяется состояниям, характерным для раннего детского возраста:

• Тремор у новорожденных.
• Поражение ЦНС в перинатальном периоде: гипоксическая энцефалопатия, инфекции внутриутробного происхождения, родовые травмы.
• Церебральный паралич у детей.
• Наличие гидроцефалии.
• Семейный тремор подбородка, также известный как гениоспазм.

Физиологический тремор у новорожденных может возникать при плаче, раздевании или извлечении ребенка из воды, а также под влиянием страха или холода. Факторы риска поражения структур головного мозга включают инфекционные заболевания, состояние матери во время беременности (акушерская и соматическая патология). Нельзя исключать возможность развития интоксикации и синдрома абстиненции у ребенка при употреблении матерью психоактивных веществ.

Тремор или дрожание представляет собой нарушение двигательной функции, которое относится к гиперкинезам в неврологических синдромах. Возникновение этого состояния может быть первичным (эссенциальным) или вторичным, как одним факторов или симптомов другого основного заболевания, интоксикации или воздействия лекарств. Исходя из этиологических особенностей, выделяются два типа тремора:

• Физиологический тремор. Он возникает у здоровых людей, характеризуется низкой амплитудой и визуально не сильно заметен. Физиологический тремор является нормальным механизмом контроля движений, усиливается под воздействием внешних факторов, но может быть сознательно снижен, контролируем самим пациентом.
• Патологический тремор. Он обусловлен различными нарушениями в центральной или периферической нервной системе. Самыми распространенными вариантами являются паркинсонический, мозжечковый и эссенциальный тремор. Кроме того, существуют дистонический, невропатический, ортостатический и другие виды тремора.

Существуют различные клинико-морфологические особенности, которые позволяют классифицировать тремор. Одним из важных факторов является частота тремора, которая может быть медленной (3-5 Гц) или быстрой (6-12 Гц). Также важным критерием является амплитуда тремора, которая может быть низкой или высокой. Такое дрожание может быть прерывистым или постоянным.

Существуют два основных типа тремора: тремор покоя и тремор во время движений (акционный тремор).

• Тремор покоя возникает при неподвижном положении частей тела, таких как вытянутые вперед и разведенные в стороны руки или голова. В эту категорию также входит позиционное дрожание, которое характерно для определенных поз.
• Акционный тремор (кинетический) связан с двигательными актами. Простое акционное дрожание проявляется во время любых нецеленаправленных движений. Интенционное дрожание, напротив, усиливается по мере достижения какой-либо цели (например при пальце-носовой пробе, при приближении к носу).
• Кинезиоспецифический тип тремора возникает только при выполнении определенных узконаправленных действий. Характерным примером такого типа дрожания является писчий тремор, который не наблюдается в других ситуациях, когда та же мускулатура задействована.
• Изометрический тип возникает при изометрическом напряжении мышц, когда происходит сильное сокращение без движения. Такое дрожание наблюдается, например, при сжатии руки в кулак или удержании тяжелого предмета.

Топографическая классификация тремора предполагает его разделение в зависимости от местоположения. Фокальное дрожание затрагивает только одну анатомическую зону, такую как кисть, голова, мягкое небо и т. д. Сегментарное дрожание охватывает смежные участки, например, бицепс. При поражении нескольких областей с одной стороны констатируют гемитремор, а непроизвольные движения по всему телу позволяют говорить о генерализованном дрожании. При постановке диагноза учитывают время первого появления симптома, семейную историю заболевания и связь с приемом определенных веществ.

При начале диагностического поиска, первым шагом является анализ жалоб, анамнестической информации и проведение неврологического осмотра. Для определения интенсивности дрожания применяется шкала клинической оценки тремора. В то время как синдромальный диагноз обычно не вызывает проблем, нозологическая верификация патологии может быть сложной. Для разграничения различных состояний используются дополнительные методы:

• Лабораторные анализы
• Томография
• Компьютерная стабилография
• Треморометрия
• Электронейромиография

Сосудистые нарушения в мозге могут быть выявлены с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии и ангиографии. Эхоэнцефалограмма может показать смещение срединных структур и состояние желудочковой системы. Наследственную природу некоторых заболеваний можно подтвердить с помощью молекулярно-генетических тестов.

Лечение тремора направлено на снижение функциональных ограничений и социальной дезадаптации пациентов. Основу терапии составляют консервативные методы, которые обычно направлены на симптоматическое улучшение. Если вторичный тремор диагностируется, лечение включает устранение причин его возникновения и коррекцию основного заболевания. Среди терапевтических мер применяются:

• Модификация образа жизни. Рекомендуется избегать ситуаций, которые могут усилить интенсивность дрожания. На ранних стадиях болезни пациентам рекомендуется освоить адаптивные методы, такие как использование авторучек и столовых приборов с толстыми рукоятками, ножниц с тупыми концами, телефонов с голосовым управлением и т. д.
• Физические методы. В физическом воздействии используются специальные ортезы, ограничивающие подвижность кисти в лучезапястном суставе. Лечебная физкультура и эрготерапия помогают освоить простые двигательные навыки и дополняются массажем, рефлексотерапией, бальнеотерапией.
• Для лечения тремора используются различные группы фармакотерапии. В зависимости от клинической необходимости, применяются антиконвульсанты (примидон, топирамат, габапентин), противопаркинсонические препараты (леводопа, амантадин, прамипексол) и бета-блокаторы (пропранолол, атенолол, надолол). При сильном треморе головы и подбородка, применяют инъекции ботулотоксина А.

Хирургическое лечение может быть рассмотрено в случае неэффективности консервативной терапии. В тяжелых формах тремора, можно провести имплантацию электродов в вентролатеральные таламические или субталамические ядра, с последующей глубокой стимуляцией мозга высокочастотными электрическими импульсами. Перспективными методами также являются радиочастотная абляция, ультразвуковая или криоталамотомия под контролем МРТ.