Головные боли. Мигрень

Главная / Экзамен по неврологии / День четвертый / Мигрень

Головная боль может быть первичной или вторичной.
Первичная головная боль включает следующие состояния:

• Головная боль напряжения (ГБН)
• Мигрень
• Тригеминальные вегетативные цефалгии (включая кластерную головную боль)

Вторичная головная боль может развиваться по многим причинам (глаукома, синусит, опухоли головного мозга, менингит, лихорадка, артериальная гипертензия, побочные эффекты препаратов и др.).

Мигрень – вторая по частоте встречаемости форма головной боли (после ГБН), характеризующаяся приступами пульсирующей боли в одной половине головы, часто сочетающаяся с тошнотой, рвотой, фотофобией (светобоязнь) и фонофобией (боязнь громких звуков).

Этиология и патогенез
Причиной мигрени является наследственно обусловленная дисфункция вазомоторной регуляции мозгового кровотока в сочетании с нарушениями выделения нейромедиаторов и дисфункцией ядер тройничного нерва.
Выявлено большое число факторов, которые могут спровоцировать приступ мигрени, например,

• Употребление красного вина
• Нерегулярное питание
• Сильные раздражители (например, мерцающий свет, сильные запахи)
• Изменения погоды
• Депривация сна (недостаток или полное отсутствие сна)
• Стресс
• Гормональные факторы, особенно связанные с менструацией
• Некоторые пищевые продукты

Продукты-триггеры у разных людей отличаются.

Классификация
Мигрень без ауры (75%) и мигрень с аурой (25%).
Аура – комплекс очаговых (фокальных) неврологических знаков (симптомов), предшествующих или сопровождающих головную боль. Типичной является офтальмическая аура с «мельканием мушек» и частичным выпадением полей зрения. Также могут быть нарушения речи, покалывание, онемение.

Осложнения мигрени
У пациентов с эпизодической мигренью может впоследствии развиться хроническая мигрень.
Наиболее опасным осложнением мигрени является ишемический инсульт, возникающий вследствие сильного и быстрого спазма артерий головного мозга в одной из фаз приступа.
Другим осложнением является мигренозный статус – состояние, при котором характерный цефалгический приступ длится несколько суток.

Клиника
Часто предвещает приступы мигрени продромальный период (ощущение, что мигрень начинается). Продромальный период может включать смены настроения, боли в шее, тягу к конкретной пище, потерю аппетита, тошноту или сочетание этих симптомов.

Примерно у 25% пациентов отмечаются предвестники, предшествующие приступам. Ауры являют собой преходящие неврологические нарушения, которые могут влиять на чувствительность, равновесие, координацию движений, речь или зрение; они длятся от нескольких минут до часа. После начала эпизода головной боли аура может сохраняться. Чаще всего при аурах развиваются зрительные нарушения (вспышки света, дуги мерцающих огней, яркие зигзаги, скотомы). Менее распространены парестезии и онемение (обычно начинающиеся в кисти и затем переходящие на руку и лицо), нарушения речи и преходящая дисфункция ствола головного мозга (проявляющаяся атаксией, спутанностью сознания или даже оглушением). У некоторых пациентов аура развивается практически на фоне отсутствия или незначительной головной боли.

Интенсивность головной боли варьирует от умеренной до тяжёлой, приступы длятся от 4 часов до нескольких дней (72 часа), с регрессом в типичных случаях после сна. Чаще всего боль односторонняя, однако может распространяться и на обе половины, имеет пульсирующий характер, наиболее распространенная локализация – лобно-височная область.

Однако при мигрени развивается не только головная боль. Она сопровождается целым рядом симптомов, таких как тошнота (иногда и рвота), фотофобия, фонофобия и осмофобия (боязнь запахов). Во время приступа пациенты жалуются на трудности концентрации внимания. Обычная физическая активность обычно усиливает интенсивность головных болей; именно поэтому, а также вследствие развития фото- и фонофобии пациенты предпочитают во время приступа находиться в тёмной комнате, с минимальным числом посторонних звуков. В тяжёлых случаях приступы практически инвалидизируют пациентов, мешая им работать и нарушая семейную жизнь.

Важно отметить, что сторона, с которой начинается приступ мигрени, должна чередоваться. В среднем один из пяти приступов должен начинаться с контралатеральной стороны.

Диагностика
Основана на клинических данных. Требуется подробно расспросить пациента, провести неврологический осмотр, измерить АД, провести исследование глазного дна. Если настораживающие особенности (красные флаги), которые свидетельствуют о наличии у пациента иной патологии, отсутствуют, то дополнительное исследование не требуется. При наличии "красных флагов" часто необходимо дообследование, включая МРТ и в некоторых случаях люмбальную пункцию.

Лечение мигрени включает в себя следующие основные направления: профилактические мероприятия, купирование приступа и терапия в межприступный период. Не только пациенты, но зачастую и врачи не придают должного значения профилактическим мероприятиям при лечении мигрени. Эти меры предусматривают адекватный распорядок дня со сменой труда и отдыха, регулярный прием пищи, исключение или уменьшение влияния факторов, провоцирующих приступ. Рациональная психотерапия, раскрывающая в доступной форме основные механизмы приступа, тоже может существенно влиять на улучшение состояния больных, снизить частоту приступов, улучшить качество жизни пациента в межприступный период. Можно предположить, что в основе эффективности психотерапии лежат такие биохимические изменения в головном мозге, которые повышают активность центральной антиноцицептивной системы, улучшают регуляторные процессы и повышают порог боли.

Купирование приступа
Целый ряд препаратов, которые используются для купирования приступа мигрени, можно разделить на три группы.

1. К средствам специфической терапии относят триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан, алмотриптан и др.) – препараты, обладающие высокой биодоступностью и способностью купировать приступы даже в развернутой фазе и потому являющиеся препаратами выбора. Первый препарат из группы триптанов, введенный в клиническую практику, – суматриптан. Выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг; в виде назального спрея по 5 и 20 мг, а также раствора для подкожного введения (в дозе 6 мг). Суматриптан для подкожного введения обладает высокой биодоступностью и эффективностью, действие препарата начинается в течение 10 минут, поэтому эта лекарственная форма показана при стремительно развивающейся головной
боли. При применении суматриптана могут наблюдаться побочные эффекты – так называемые триптановые симптомы, которые включают дискомфорт, ощущение тяжести в грудной клетке и горле, парестезии головы, шеи и конечностей, ощущение тревоги, нехватки воздуха. Суматриптан, в отличие от других триптанов, не вызывает расстройств со стороны центральной нервной системы (сонливость, астению, раздражительность).

Золмитриптан обладает способностью быстро проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать как периферическое, так и центральное действие. Золмитриптан быстро всасывается при приеме внутрь, имея при этом большую биодоступность и меньшую эффективную дозу (2,5 мг), чем суматриптан в той же лекарственной форме. Золмитриптанвыпускается в таблетках по 2,5 мг. Препарат обычно принимается сразу после развития приступа мигрени, однако он эффективен и при отсроченном начале приема, когда головная боль продолжается 4 и более часа. Наиболее частыми побочными эффектами являются общая слабость, сухость во рту, головокружение, сонливость, парестезии.Клинический анализ данных по применению прочих триптанов не выявил существенной разницы в их эффективности, поэтому на описании других препаратов этой фармакологической группы мы останавливаться не будем.

2. Препараты второго ряда при лечении мигрени – неселективная группа, которая включает эрготамин и дигидроэрготамин. Эти препараты имеют широкий спектр действия, обладают вазоконстрикторным влиянием на расширенные во время болевой фазы сосуды.

Эрготамин необходимо назначать в адекватной дозе, не разделяя ее на несколько приемов с получасовым или часовым интервалом. Если первоначальная доза неэффективна, то последующие также не приведут к положительному эффекту. Разовая доза эрготамина при подкожном или внутримышечном введении составляет 0,25–0,5 мг (максимальная доза – 2 мг/сут.), при пероральном приеме – 1–2 мг (максимальная доза – 4 мг/сут.). Не рекомендуется однократный прием препарата внутрь в дозе более 2 мг. В ректальных суппозиториях препарат назначают по 2–4 мг; первый суппозиторий вводят в начале приступа, второй – через 2–3 часа; используют не более 8–10 мг препарата в сутки. Передозировка эрготамина приводит к возникновению явлений эрготизма – тошноты, рвоты, диареи, парестезий, побледнения кожи конечностей, мышечных спазмов. Эрготамин противопоказан при беременности, периферических васкулопатиях, артериальной гипертензии, заболеваних печени и почек. при средней и легкой степени тяжести приступа. Базовым препаратом в данном контексте является Дигидроэрготамин (DHE), несмотря на сходную с эрготамином химическую структуру, имеет минимальные побочные эффекты, обладает сильным вазоконстрикторным действием. Применяется перорально и в виде назального спрея. Преимуществом этого препарата является то, что он реже провоцирует тошноту и рвоту и не вызывает физической зависимости. Терапевтическая концентрация препарата в крови достигается быстро, через 15–20 минут после подкожного введения, через 30 минут – после внутримышечного, через 2–11 минут – после внутривенного и через 30–60 минут – после интраназального. При уже развившемся сильном приступе мигрени рекомендуется медленное (в течение 2–3 минут) внутривенное введение 0,75 мг DHE. Если приступ не начал купироваться в течение 30 минут, вводят еще 0,5 мг DHE. Довольно эффективны комбинации эрготамина с кофеином, амидопирином, фенобарбиталом, анальгетиками.

3. Препараты третьего ряда включают ингибиторы простагландинов – нестероидные противовоспалительные средства, применяемые обычно ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая оказывает антисеротониновое, антикининовое, антиагрегантное действие, а также подавляет проведение болевых импульсов. Рекомендуемая доза – 500 мг. Хороший эффект дает сочетание аспирина с кофеином, который оказывает вазопрессорное действие, а также с метоклопрамидом. Препарат назначают в первые минуты или часы болевой атаки (но не позднее 2–3 часов от начала приступа) в дозе 20 мг в форме суппозиториев.
В комплексе лечения рекомендуется также назначение мочегонных и седативных препаратов, глюкокортикостероидов (которые применяются в основном при лечении мигренозного статуса) и антиагрегантов.

Терапия в межприступный период
В зависимости от частоты (не реже 2–3 раз в месяц) и тяжести мигренозных атак, нарушающих трудоспособность пациентов, рекомендуется проведение лечения в межприступный период. Лечение должно быть систематическим и продолжительным (около 3 месяцев).В первую очередь используют агонисты серотонина, которые применяются для профилактики приступа, но в высоких дозах могут купировать развившуюсяголовную боль. Среди препаратов этой группы можно назвать пизотифен (3 мг/сут.), диваксан (15 мг/сут.) и метисергид. Они назначаются курсом на 24 недели. Положительный эффект (прекращение приступов) наблюдается в 70 % случаев.С профилактической целью применяют также некоторые антидепрессанты, такие как амитриптилин (12,5–25 мг/сут.). Назначение этой группы препаратов предпочтительно, если в клинической картине приступа отмечаются панические атаки. В этом же контексте целесообразно применение таких атипичных бензодиазепинов, как альпразолам (0,25–0,5 мг 2–3 раза в сутки).Кроме того, для профилактики мигрени рекомендуют синтетические производные спорыньи – ницерголин и сермион, а также антагонисты кальция – нимодипин (до 100–120 мг/сут.) и верапамил (до 160 мг/сут.).