Туннельный синдром (Синдром запястного канала)

Главная / Заболевания / Туннельный синдром

Туннельные синдромы подразделяют на несколько видов в зависимости от локализации поражения.

Синдром кубитального канала: затрагивает локтевой нерв в области локтевого сустава. В кубитальном канале чувствительные пучки локтевого нерва лежат более поверхностно. А двигательные пучки к собственным мышцам кисти, локтевому сгибателю кисти и глубокому сгибателю пальцев лежать более глубоко. Поэтому при синдроме кубитального канала сначала нарушается чувствительность.

На своем пути локтевой нерв может встретить ряд препятствий, где он может быть сдавлен. В области локтя существует целых четыре таких места:

• Аркада Стратера - часть фасции, которая в виде мостика перекидывается между медиальной межмышечной перегородкой и медиальной головкой трехглавой мышцы.
• Медиальная межмышечная перегородка.
• Собственно курительный канал.
• Канал Гийона.

Синдром запястного канала:наиболее распространенная патология среди туннельных синдромах. При синдроме запястного канала поражается срединный нерв в карпальном канале. Возникают болезненные ощущения, снижения чувствительности и ощущение покалывания с 1 по 4 пальцы кисти. На рисунке ниже более точно изображена область поражения. При проксимальном поражении этого нерва до отхождения двигательных пучков, пациент при попытке сжатия пальцев в кулак демонстрирует "благославляющую кисть".

Синдром грушевидной мышцы: компрессионно-ишемическая невропатия седалищного нерва в результате удавления патологически напряженной грушевидной мышцей и крестцовой-остистой связкой. Симптомы могут быть очень сходны с ишиасом. Отличить синдром грушевидной мышцы от ишиаса можно благодаря блокаде грушевидной мышцы с анестетиком.
Выявлено четыре возможных варианта синдрома грушевидной мышцы:
- с преимущественным поражением седалищного нерва,
- с преимущественным поражением большеберцового нерва,
- с преимущественным поражением малоберцового нерва,
- с преимущественным поражением нижней ягодичной артерии.

Синдром компрессионно-ишемической невропатии бедренного нерва:

• в области подвздошно-поясничной мышцы - в результате спазма или кровоизлияния в большую поясничную мышцу в результате травм, биомеханических перегрузок (спортивного или профессионального характера), опухоли и гемангиомы заброшенного пространства. При этой патологии возникают двигательные нарушения обусловленные парезами подвздошно-поясничной и четырёхглавый мышцы, за счет чего конечность фиксируется в положении чрезмерного разгибания в коленном суставе, и нарушается походка - голень при ходьбе выбрасывается вперед и ставится всей подошвой;
• под паховой связкой - тракционное повреждение нерва и давление паховой связкой при длительном вынужденном положении с гиперэкстензией. Либо в результате чрезмерного отведения, сгибания и наружной ротации бедра, а также при бедренной грыже, паховой лимфаденопатии, аневризме бедренной артерии.

Синдром поражения в области приводящего канала (Гунтерова канала): при этом синдроме также защемляется бедренный нерв. Симптомы представлены невропатическими болями и парестезиями в области медиального края колена и по ходу большеберцового нерва - на передней и медиальной поверхности голени и внутреннего края стопы. В этой же области обнаруживают снижение болевой и тактильной чувствительности. Боли усиливаются при разгибании и приведении бедра, максимально болезненна точка выхода подкожного нерва, над ней положителен симптом Тинеля. Иногда нарушается походка: пациент избегает усиливающей боль полной экстензия голени и предпочитает ходить, слегка согнув ногу в коленном суставе. Двигательные нарушения отсутствуют, коленный рефлекс сохранен.

Невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта): возникает в результате компрессии в туннеле под паховой связкой либо на уровне передней верхней остистостью подвздошной кости (часто при ожирении, ношении тугого пояса или корсета). Характерно одностороннее поражение, гипестезия, парестезия по переднелатеральный поверхности бедра. Редко жгучая нестерпимая боль в этой области. Нередко заболевание протекает по типу перемежающейся хромоты - боль (зачастую с иррадиацией) и нарушения чувствительности возникают только во время ходьбы. Также этот синдром называют парестетической мералгией. Диагноз подтверждают при снижении болевых ощущений после применения местного анальгетики в области удавления нерва.

Синдром тарзального канала: поражает большеберцовый нерв в области лодыжки. Возникает снижение чувствительности и боль в зоне иннервации нерва, а также двигательные нарушения - парез мышц подошвенного сгибания стопы, в результате чего пациент ходит с опорой на пятку.

Синдром перонеального туннеля: затрагивает общий малоберцовый нерв при его прохождении через головку малоберцовой кости. Основную роль в развитии синдрома играют факторы позы (при работе на корточках, коленях, например, при уборке урожая, а также при привычке сидеть, закинув ног на ногу). Объективно выявляется парез двуглавой, полуперепончатый и полусухожильной мышц. Эти нарушения приводят к затрудненному сгибанию в коленном суставе, отсутствие или снижение подошвенного и ахиллова рефлексов. Больной ходит на выпрямленной в коленном суставе ноге. Отмечается также парез мышц тыльного сгибания стопы, в результате чего пациент ходит с шаркающей походкой, свисающей стопой.

У синдрома компрессионно-ишемической невропатии общего малоберцового нерва много личин. Его также называют:
- синдром Гийена-Сеза-Де Блондена-Вальтера,
- профессиональный паралич пероневльного нерва,
- синдром манекенщиц,
- синдром заключенных,
- синдром военнопленных,
- синдром купальников луковиц тюльпанов,
- паралич сборщиков клубники.

Так или иначе главная причина туннельной компрессионно-ишемической невропатии - это несоответствие между внутренним пространством туннеля и объемом его содержимого. Возникает это из-за:

• увеличения объема содержимого;
• увеличения объема структур, образующих туннель;
• воздействия внешних сил.

Клинические проявления туннельных синдромов варьируют в зависимости от конкретного скомпрометированного нерва, однако общими признаками являются:

• Боль: локализованная в зоне пораженного нерва, усугубляющаяся при нагрузке или ночное время.
• Гипестезия: онемение кожи в области иннервации нерва.
• Парестезия: покалывание, жжение кожи в зоне иннервации нерва.
• Слабость мышц: постепенная утрата силы в мышцах, иннервируемых пораженным нервом.
• Атрофия мышц: при длительном течении заболевания, например, при синдроме карпального канала, мышцы возвышения большого пальца (тенера) кисти могут атрофироваться.

Без своевременного лечения могут развиться следующие осложнения:

• Хронический болевой синдром
• Атрофия мышц:
• Снижение трудоспособности: стойкое ухудшении двигательных и чувствительных функций, которое отрицательно влияет и на повседневную активность.

Принадлежность заболевания к туннельным невропатиям устанавливается на основании: изучения условий возникновения и прогрессирования заболевания, клинико-неврологического обследования, рентгенологического и электронейромиографического методов обследования.

Физикальный осмотр: объективное неврологическое обследование должно быть дополнено специальными клиническими тестами, направленными на поиск места компрессии. Эти тесты путем усиления компрессии или давления в области прохождения нерва провоцируют усиление парастезии или болей:

• тест Тинеля;
• тест пальцевой компрессии Гольдберга;
• манжетный тест;
• тест поднятия конечностей;
• тест форсированных максимальных по объему пассивных движений.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): высокоинформативный метод визуализации, позволяющий получить детализированное изображение мягких тканей, нервов и анатомических структур и установить, где и в результате чего произошла компрессия нерва.

Дифференциальная диагностика туннельных синдромов требует исключения других патологий, приводящих к схожим симптомам. Основными состояниями, имеющими сходную симптоматику, которые нужно учитывать при постановке диагноза, являются:

• Радикулопатии: поражения корешков нервов, часто возникающие вследствие грыж межпозвоночных дисков.
• Полинейропатии: системные поражения нервов, характерные для аксонопатий, сахарного диабета и других метаболических нарушений.
• Тендиниты и бурситы: воспаления сухожилий и бурс (суставных сумок), проявляющиеся болевым синдромом и ограничением движений.
• Синдромы перекрестного и укладочного плеча: патологические состояния, связанные с воспалением и компрессией нервов плеча.

Цели лечения туннельных синдромов включают устранение боли, восстановление функции нерва и предупреждение рецидивов. Лечение может быть консервативным или хирургическим в зависимости от тяжести и продолжительности симптомов.

Иммобилизация: использование ортезов и шин для ограничения движений в пораженной зоне (например, ночное наложение шины при синдроме карпального канала) помогает снизить компрессию в результате влияния внешнего механического давления. Это значительно повышает эффективность лечения.

Мануальная терапия: постизометрическая релаксация, точечный массаж, неоперативный невролиз — высвобождение нерва из-под сдавливающих тканей

Физиотерапия: упражнения на растяжку и укрепление мышц (УВТ, электрофорез с использованием противовоспалительных препаратов).

Медикаментозная терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

• Ибупрофен: 400-600 мг внутрь 3-4 раза в день.
• Напроксен: 250-500 мг внутрь 2 раза в день.

Кортикостероиды (локальные инъекции):

• Метилпреднизолон: 10-20 мг инъекции в пораженную зону (не чаще, чем раз в 3-4 месяца).

Витаминные комплексы:

• Витамины группы В (нейромультивит): 1 таблетка 3 раза в день.

Блокады местными анестетиками:
Для блокады используются следующие анестетики (указаны дозы одной инъекции):

• 5-10 мл 1 % прилокаина;
• 5-10 мл 1 % мепивакаина;
• 5-10 мл 0,75% ропивакаина.

При неэффективности консервативных методов и выраженной симптоматике, прибегают к хирургическим вмешательствам:

• Карпальный туннель: эндоскопическая или открытая декомпрессия, разделение поперечной карпальной связки.
• Кубитальный канал: субкутанная транспозиция локтевого нерва.
• Тарзальный канал: декомпрессия нервов вокруг медиальной лодыжки.
• и др.

Реабилитационные мероприятия после хирургии включают:

• Физиотерапия и ЛФК: постепенное восстановление подвижности и силы мышц.
• Контроль за состоянием раны и инфекцией: соблюдение правил асептики, наблюдение за признаками воспаления.