Хронический болевой синдром

Главная / Заболевания / Хронический болевой синдром

• Ноцицептивная боль: обусловлена поражением костно-мышечной системы или внутренних органов и непосредственно связана с активацией болевых рецепторов (ноцицепторов).
• Миофасциальный синдром болевой синдром — одна из самых частых причин хронических болей. В основе миофасциального синдрома лежит формирование в мышцах триггерных точек, раздражение которых вызывает не только локальную, но и отраженную боль.
• Невропатическая боль: может быть вызвана поражением как периферических нервных структур (поражением спинномозговых корешков, сплетений, отдельных нервов или полиневропатией), так и структур центральной нервной системы.
• Психогенная боль: связана с психическими и эмоциональными факторами ведущими к усилению интенсивности восприятия или более продолжительному ощущению боли.

Независимо от этиологии и патофизиологического механизма возникновения боли, при длительном ее ощущении происходят изменения в центральной нервной системе и в нейромедиаторном аппарате передачи болевых ощущений. В результате этого патофизиологического процесса болевой синдром в любой области при постоянном воздействии в течение 3-6 месяцев может стать хроническим болевым синдромом.

Боль очень распространенный симптом. В связи с этим, в зависимости места возникновения хронической боли, она именуется по-разному:

• Цефалгия: хронические головные боли, включая мигрень и кластерные боли.
• Цервикалгия: хронические боли в области шеи.
• Дорсалгия: хронические боли в области спины.
• Фасциальная боль: миофасциальный болевой синдром - хроническая боль в мышцах и фасциях.

Подробнее рассмотрим боль различной локализации по областям:

Выше мы уже описали возможные причины при различных хронических болевых синдромах. Они могут быть разнообразны и включают:
Системные заболевания:

• Остеоартрит, ревматоидный артрит.
• Фибромиалгия.
• Хронические воспалительные заболевания.
• Онкологические заболевания.

Травмы и хирургические вмешательства:

• Повреждения нервов.
• Хирургическая травма.

Неврологические заболевания:

• Диабетическая невропатия.
• Постгерпетическая невралгия.
• Радикулопатии.

Психологические факторы:

• Депрессия, тревожные расстройства.
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Симптоматика хронического болевого синдрома так же разнообразна и может в себя включать:

• Постоянная или периодическая боль, локализованная или диффузная.
• Усталость и снижение физической активности.
• Расстройства сна.
• Эмоциональные нарушения: депрессия, тревога.
• Вегетативные симптомы: потливость, нарушение температуры и чувствительности кожи.

Неконтролируемый хронический болевой синдром способен вести к значительным осложнениям, включая:

• Социальная изоляция и снижение качества жизни.
• Злоупотребление обезболивающими препаратами.
• Развитие хронического стресса и комбинированных соматоформных расстройств (психосоматических заболеваний).

Диагностика хронического болевого синдрома требует комплексного подхода и требует выявление источника возникновения боли и исключения других патологий:

• Анамнез и физикальное обследование: Оценка характера боли, её интенсивность по шкале ВАШ, длительность, факторы, усиливающие и ослабляющие боль.
• Лабораторные исследования: Общий анализ крови, биохимический анализ, исследование маркеров воспаления.
• Инструментальные методы: Рентгенография, КТ, МРТ, электромиография и мировой нервной проводимости.

Для постановки точного диагноза и назначения эффективного лечения лечащему врачу может понадобиться дневник боли.

Лечение хронического болевого синдрома многофакторное и включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Основной целью лечения является улучшение качества жизни пациента путем уменьшения интенсивности боли и функциональных ограничений.

Анальгетики:

• Парацетамол (напр., Панадол): 500-1000 мг до 4 раз в день (максимально до 4 г в сутки).
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): например, ибупрофен 400-600 мг до 3 раз в день, диклофенак 50-75 мг 1-2 раза в день, мелоксикам 15 мг в сутки.
• При необходимости длительного применения НПВС при хронической боли можно рассмотреть препараты более селективные, с меньшим количеством побочных эффектов: артракер, целекоксиб и др.
• При неэффективности препаратов врач может назначить сильнодействующие анальгетики, такие как трамадол: 50-100 мг до 4 раз в день (максимально до 400 мг в сутки).

Опиоидные анальгетики применяются при неэффективности других анальгетиков и под строгим контролем врача: фентанил, морфин. Дозировка индивидуальная, начиная с минимальных доз и повышая по мере необходимости.

Антиконвульсанты:

• Габапентин: начальная доза 300 мг на ночь, с постепенным повышением до 1800-3600 мг в сутки.
• Прегабалин: 75-150 мг 2 раза в день (максимально до 600 мг в сутки).

Антидепрессанты:

• Амитриптилин: начальная доза 10-25 мг на ночь, с возможным повышением до 100-150 мг в сутки.
• Дулоксетин: 30 мг 1 раз в день, с повышением до 60-120 мг в сутки.

Местно применяемые препараты:

• Капсаицин: локальное нанесение кремов и пластырей (0.025% или 0.075%) на пораженные участки кожи.
• Лидокаиновые пластыри: например, 5% лидокаин на кожу до 12 часов в сутки.

Физиотерапия: применение ультразвука, лазеротерапии (например, HILT-терапия), магнитотерапии, электростимуляции.
Массаж и мануальная терапия: улучшение кровообращения и снижение мышечных спазмов.
Психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия, лечение депрессии и тревожных расстройств, связанные с ХБС.
Акупунктура: стимуляция точек акупунктуры для снятия боли и улучшения самочувствия.
Физическая активность, ЛФК и реабилитация: индивидуальные программы упражнений для повышения эластичности и силы мышечного корсета.

После точного определения локализации источника боли в клинической практике применяются интервенционные методы лечения болевого синдрома, хронической боли. Они также применяются с диагностической целью для подтверждения локализации повреждения. С этой целью применяют введение местных анестетиков. Если интенсивность боли снижается более 30% в течение 2-х неделю на втором этапе пациент приглашается для проведения блокады с глюкокортикостероидом (дипроспан или дексаметазон). Эффективность такой блокады около 6 месяцев. Но при повторно проводимых блокадах (их можно проводить не чаще одного раза в квартал), их эффективность снижается и обезболивающего эффекта хватает на меньшие промежутки времени. В таких случаях (и при противопоказаниях к применению ГКС) врач-интервенционист проводит радиочастотную абляцию / денервацию (РЧА). Эффективность этой процедуры чаще всего до 12 месяцев. В это время пациент должен пройти курс восстановительной терапии, чтобы боль не вернулась. Еще применяются сложные нейрохирургические операции, такие как нейромодуляция. Все эти манипуляции проводятся под рентгенологическим или ультразвуковым контролем для обеспечения безопасности пациента.

Интервенционное лечение хронической боли позволяет пациенту жить комфортно, не испытывая боли.