Фантомная боль

Главная / Заболевания / Фантомная боль

Фантомная боль может классифицироваться по различным признакам:
По времени возникновения:

• Острая (менее 3 месяцев после ампутации);
• Хроническая (более 3 месяцев после ампутации).

По интенсивности (от 0 до 10 по шкале ВАШ) и характеру:

• Прерывистая;
• Постоянная;
• Колющая;
• Жгучая;
• Пронзающая, словно ударом электрического тока.

По степени тяжести:

• Легкая (требует минимального медикаментозного вмешательства);
• Средней тяжести (требует регулярного приема анальгетиков);
• Тяжелая (значительно влияет на качество жизни, малоэффективна медикаментозная терапия и требуется комплексное лечение).

Первопричиной возникновения фантомной боли почти всегда является потеря конечности, хотя известны случаи возникновения фантомных болей и в других органах, например, в молочной железе или в глазах.

Среди основных факторов формирования фантомной боли выделяют:
Нейропатические механизмы:

• Повреждение нервных окончаний в результате ампутации приводит к спонтанной активности нейронов, что может восприниматься как боль.
• Центральная сенситизация, связанная с гиперактивностью центральных нейронных сетей в спинном и головном мозге. Существует шкала центральной сенситизации, ее мы приведём ниже.

Психологические факторы:

• Стресс и тревожность, как правило, значительно усиливают восприятие болевых ощущений. Они играют весомую роль в центральной сенситизации.
• Депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) также коррелируют с более высокой частотой и интенсивностью фантомной боли.

Физиологические изменения:
Мышечная атрофия и изменения в кровоснабжении конечности могут способствовать появлению фантомных ощущений.

Симптоматика фантомной боли может варьироваться у разных пациентов, но общими признаками являются:

• Болезненные ощущения в ампутированной конечности. Они могут быть пронзающими, покалывающими или напоминать разряд электрического тока, ноющими, могут быть постоянными или возникать периодически. Также фантомные боли имеют специфический характер - пациент описывает боль не в области культи, а именно в отсутствующей конечности, например, при ампутации ноги выше колена боль может быть описана, словно наступил стопой на гвоздь. Еще одна специфическая особенность фантомной боли, она может возникать при раздражении других частей тела, например, при надавливании на область верхнечелюстной пазухи возникает боль в ампутированной кисти.
• Иллюзорные ощущения движения или положения конечности.
• Гиперестезия (повышенная чувствительность) в культях ампутированных конечностей.
• Эмоциональные и психологические реакции (тревожность, депрессия), усиливающие восприятие боли.

При отсутствии адекватного лечения фантомная боль может привести к целому ряду осложнений:

• Развитие хронического болевого синдрома, что значительно снижающая качество жизни пациента.
• Развитие депрессии, тревожных расстройств и других психических нарушений.
• Социальная изоляция и нарушение сна, вследствие персистирующих болезненных ощущений.
• Зависимость от анальгетиков и других медикаментов.

Диагностика фантомной боли и степени ее центральной сенситизации основывается на комплексном подходе, включающем:

• Сбор анамнеза и клиническое обследование пациента, с подробным описанием характера боли, времени возникновения и сопутствующих симптомов.

Инструментальные методы:

• Электронейромиография (ЭНМГ) для оценки электрической активности мышц и нервов.
• Функциональная МРТ для выявления изменений в центральной нервной системе и исключения сопутствующих органических патологий.

Психологическая оценка, включающая скрининг на наличие депрессии, тревожных расстройств и других психических нарушений.

Важной задачей является проведение дифференциальной диагностики фантомной боли с другими состояниями, такими как:
Инфекционные и воспалительные заболевания:

• Остеомиелит костного фрагмента.
• Инфекционные осложнения в культях.

Невропатические боли другой этиологии:

• Рефлекторная симпатическая дистрофия;
• Постгерпетическая невралгия.

Сосудистые патологии:

• Тромбоз глубоких вен;
• Стеноз артериальных сосудов культи.

Лечение фантомной боли требует мультидисциплинарного подхода, включающего медикаментозную терапию, физиотерапию, психологическую помощь и другие методы. При лечении пациента с фантомной болью важно: предотвращение или эффективное лечение хронического болевого синдрома (анальгетическая терапия, интервенционные методы лечения), а также воздействие на сомато-сенсорную кору головного мозга (чтобы не допустить структурную перестройку области коры мозга, отвечающую за чувствительную сферу ампутированной конечности).

С целью воздействия на сомато-сенсорную кору эффективны:

• зеркальная терапия - визуальное отображение сохраненной конечности может уменьшить ощущения фантомной боли путем изменения восприятия боли центральной нервной системой,
• биологическая обратная связь (БОС-терапия),
• транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) - считается безопасным и эффективным методом для снижения интенсивности фантомной боли.
• виртуальная терапия,
• метод сенсорной (проприоцептивной) стимуляции,
• психотерапия (когнитивной-поведенческая терапия) помогает пациентам самостоятельно управлять болевыми ощущениями, тревожностью и депрессией.

Медикаментозная терапия включает в себя применение анальгетиков (НПВС), антидепрессантов (трициклических - амитриптилин, СИОЗС - дулоксетин), антиконвульсантов (габапентин), иногда приходится применять сильнодействующие обезболивающие (трамадол) и наркотические анальгетики (морфин).
Медикаментозная поддержка психиатром поддерживает баланс психоэмоционального состояния пациента, что может уменьшить интенсивность фантомной боли.