Синдром беспокойных ног (СБН)

Главная / Заболевания / Синдром беспокойных ног

Более чем в половине случаев синдром беспокойных ног возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания (идиопатический, или первичный, СБН), идиопатический СБН, как правило, проявляется в первые три десятилетия жизни и может иметь наследственный характер. Семейный анамнез указывает на аутосомно-доминантный тип наследования.

Симптоматический (вторичный) СБН может быть вызван дефицитом железа, уремией, сахарным диабетом, амилоидозом, криоглобулинемией, резекцией желудка, дефицитом витаминов группы В, магния, алкоголизмом, хроническими обструктивными заболеваниями легких, гипотиреозом и тиреотоксикозом, ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, порфирией, облитерирующими заболеваниями артерий или хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

При многих из этих состояний СБН возникает на фоне симптомов полиневропатии.

СБН выявляется почти у 20% беременных женщин, причем в части случаев его симптомы появляются лишь во 2-3 триместре и исчезают вскоре после родоразрешения.

Описан СБН и у больных с радикулопатиями, а также с поражениями спинного мозга, как правило, шейного или грудного отделов (например, при травмах, спондилогенной шейной миелопатии, опухолях, миелитах, рассеянном склерозе).
Симптоматический синдром беспокойных ног (СБН) чаще дебютирует после 50 лет, но клинически мало чем отличается от идиопатического синдрома беспокойных ног (СБН).

Синдром беспокойных ног (СБН) иногда выявляют у больных с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромом Туретта, болезнью Гентингтона, боковым амиотрофическим склерозом, фибромиалгией, однако остается неясным, объясняется ли это сочетание случайным совпадением частых заболеваний или наличием общих патогенетических механизмов. Иногда проявления СБН отмечаются у здоровых лиц в период стресса, после интенсивной физической нагрузки, а также при избыточном употреблении кофеинсодержащих продуктов или алкоголя.

Эффективность дофаминергических средств и возможность ухудшения симптомов под влиянием нейролептиков указывают на то, что ключевым звеном патогенеза СБН является дефектность дофаминергических систем. Четкий суточный ритм клинических проявлений СБН может отражать заинтересованность структур гипоталамуса, в частности супрахиазмального ядра, регулирующего суточные циклы физиологических процессов в организме. Возможно, что у части больных СБН полиневропатия, дефицит железа, злоупотребление кофе или другие факторы лишь выявляют имеющуюся наследственную предрасположенность, что отчасти размывает границу между первичным и вторичным вариантами СБН.

Клинически СБН характеризуется появлением в нижних конечностях (чаше всего в глубине голеней) неприятных ощущений зудящего, скребущего, колющего, распирающего или давящего характера. Обычно они возникают в покое (в положении сидя и особенно лежа), но уменьшаются при движении. Чтобы облегчить свое состояние, больные вынуждены вытягивать и сгибать конечности, встряхивать, растирать и массировать их, ворочаться в постели, вставать и ходить по комнате или переминаться с ноги на ногу. Во время движения неприятные ощущения уменьшаются или проходят, но стоит больному лечь, а иногда и просто остановиться, как они вновь усиливаются.

Симптомы синдрома беспокойных ног (СБН) имеют четкий суточный ритм, появляясь или усиливаясь в вечерние и ночные часы. В среднем максимальной выраженности они достигают в период от 0 до 4 часов утра, а минимальной выраженности — в период от 6 до 10 часов утра. В тяжелых случаях характерный суточный ритм исчезает, и симптомы
становятся перманентными. Они могут возникать не только в лежачем положении, но и в положении сидя и способны сделать невыносимыми посещение кино или театра либо длительную поездку в транспорте.

Прямым следствием неприятных ощущений в конечностях и необходимости: постоянно совершать движения является нарушение сна — инсомния. Больные долго не могут заснуть и часто просыпаются ночью. Следствием инсомнии является сонливость и быстрая утомляемость в дневное время. Жалоба на плохой сон является ведущей у большинства больных, и именно она чаше всего приводит их к врачу.

Нарушения сна при синдроме беспокойных ног (СБН) усугубляют периодические движения конечностями (ПДК) - ритмичные кратковременные подергивания, которые чаше всего наблюдаются в ногах, носят стереотипный характер и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. При первичном СБН клинические проявления сохраняются в течение всей жизни, при этом их интенсивность может значительно колебаться, но в большинстве случаев наблюдается тенденция к медленному нарастанию симптомов, хотя возможны и длительные ремиссии.

СБН приходится дифференцировать с акатизией, синдромом «болезненные ноги - движущиеся пальцы», гипническими подергиваниями, компрессионными невропатиями нижних конечностей, стенозом поясничного позвоночного канала, позиционным дискомфортом, поражением сосудов нижних конечностей.

Диагностировав СБН, следует исключить вторичный характер синдрома, проведя тщательное неврологическое и соматическое обследование больного. Обьем лабораторного и инструментального обследования диктуется необходимостью исключения полиневропатии, анемии, уремии, сахарного диабета, хронических заболеваний легких, ревматических болезней, дефицита железа, магния и витаминов. О дефиците железа в организме более надежно свидетельствует уровень ферритина, а не сывороточного железа. При отклонении от типичной клинической картины синдрома или при неэффективности стандартной терапии показана полисомнография.

При вторичном СБН лечение в первую очередь должно быть направлено на коррекцию первичного заболевания или восполнение выявленного дефицита (железа, фолиевой кислоты, магния и т.д.). Коррекция дефицита железа с назначением препаратов железа внутрь или парентерально показана в том случае, когда содержание ферритина в сыворотке ниже 45 мкг/мл.

Симптоматическая терапия включает как немедикаментозные меры, так и применение лекарственных средств. Всем больным рекомендуют посильную умеренную физическую нагрузку в течение дня, вечерние прогулки, вечерний душ, сбалансированную диету с отказом от употребления в дневное и вечернее время кофе, крепкого чая и других кофеинсодержащих продуктов (например, шоколада или кока-колы), ограничение алкоголя, прекращение курения, нормализацию режима дня.

В связи с этим теплая ножная ванна или легкий разогревающий массаж ног перед сном могут значительно улучшить состояние. В ряде случаев оказываются эффективными чрескожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней, рефлексотерапия или магнитотерапия.

Следует отменить лекарственные препараты, которые могут усиливать проявления СБН (нейролейтики, метоклопрамид, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, тербуталин, антагонисты Н2-рецепторов, нифедипин и другие антагонисты кальция).

Специфические лекарственные средства при СБН принято назначать в тех случаях, когда он значительно нарушает жизнедеятельность больного, вызывая стойкое нарушение сна. В легких случаях можно ограничиться приемом седативных средств растительного происхождения (ново-пассит, персен и т.д.) или назначением плацебо, которые могут дать хороший, но иногда лишь временный эффект. В более тяжелых случаях приходится выбирать препарат из четырех основных
групп: дофаминергических средств, антиконвульсантов, опиоидов, бензодиазепинов.

Дофаминергические препараты (препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов) — основное средство лечения среднетяжелых и тяжелых случаев СБН. Дофаминергические средства столь эффективны при СБН, что положительная реакция на них может служить дополнительным критерием диагностики СБН. Эффект дофаминергических средств при СБН проявятся в дозах, которые существенно ниже тех, что применяются при болезни Паркинсона. Средствами выбора являются агонисты дофаминовых рецепторов: пирибедил (50-100 мг), прамипексол (0,125-0,75 мг), каберголин (1-2 мг за 1-2 ч до сна) — или препараты леводопы с замедленным высвобождением — мадопар ГСС (1-2 капсулы за 1-2 ч до сна).

При длительном приеме леводопы, особенно ее стандартных препаратов, происходит постепенное укорочение длительности работы леводопы с рикошетным усилением симптомов в ранние утренние часы. С другой стороны, при длительном приеме леводопы, реже — агонистов дофаминовых рецепторов, симптомы постепенно начинают появляться раньше (иногда даже днем), становятся более интенсивными и распространенными (так называемая аугментация). При развитии аугментации рекомендуется заменить леводопу на агонист дофаминовых рецепторов либо добавить его к ней (снизив дозу леводопы). Если один из агонистов дофаминовых рецепторов оказался неэффективным, можно попробовать заменить его другим препаратом из этой группы. Дофаминергические средства, устраняя симптомы СБН, не всегда приводят к нормализации сна, что требует добавления к ним седативного препарата, например бензодиазепина или тразодона.

В тех случаях, когда больной плохо переносит дофаминергические средства или при их неэффективности, прибегают к антиконвульсантам или опиоидам. Из антиконвульсантов чаше всего применяют габапентии (габагамму) (300-1800 мг/сут) или прегабалин (75-600 мг/сут). Опиоидные препараты: кодеин (15-30 мг), дигидрокодеин (60 мг), трамадол (100-200 мг на ночь) и др. - способны значительно уменьшить симптомы СБН и ПДК, но риск развития лекарственной зависимости делает их применение оправданным только в самых тяжелых случаях при неэффективности всех других способов лечения.

Из бензодиазепинов чаще всего применяют клоназепам в дозе от 0,5 до 2 мг на ночь. При длительном применении бензодиазепинов возникает опасность развития толерантности с постепенным снижением эффекта и формирования лекарственной зависимости. В связи с этим в настоящее время бензодиазепины в легких или умеренно выраженных случаях применяют эпизодически - в периоды ухудшений, а в тяжелых случаях, требующих постоянного лечения, их назначают лишь при недостаточной эффективности дофаминергических средств или антиконвульсантов, часто в комбинации с ними.

В резистентных случаях иногда применяют клонидин (в дозе 0,15-03 мг на ночь), амантадин (100-200 мг на ночь), баклофен (10-50 мг на ночь), золпидем (5-10мг на ночь).