Синдром беспокойных ног (СБН)

Главная / Заболевания / Синдром беспокойных ног

В более чем половине случаев синдром беспокойных ног возникает без какого-либо иного неврологического или соматического заболевания (идиопатический, или первичный, СБН). Идиопатический СБН обычно проявляется в первые три десятилетия жизни и может иметь наследственный характер, часто передаваясь по аутосомно-доминантному пути.

Симптоматический (вторичный) СБН может быть вызван различными состояниями, включая дефицит железа, уремию, сахарный диабет, амилоидоз, криоглобулинемию, резекцию желудка, дефициты витаминов группы В и магния, алкоголизм, хронические обструктивные заболевания легких, гипотиреоз и тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, порфирию, облитерирующие заболевания артерий или хроническую венозную недостаточность нижних конечностей. Во многих из этих случаев СБН развивается на фоне симптомов полиневропатии.

Синдром выявляется почти у 20% беременных женщин, причем его симптомы часто проявляются во втором или третьем триместре и могут исчезать вскоре после родоразрешения.

Кроме того, СБН может встречаться у пациентов с радикулопатиями и патологиями спинного мозга, чаще всего шейного или грудного отдела (например, при травмах, спондилогенной шейной миелопатии, опухолях, миелите и рассеянном склерозе). Вторичный СБН чаще всего начинает проявляться после 50 лет, однако клинически от идиопатического СБН он отличается минимально.

Иногда синдром беспокойных ног выявляют у пациентов с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромом Туретта, болезнью Гентингтона, боковым амиотрофическим склерозом, фибромиалгией. И все еще неясно, является ли это сочетание случайным или связано с общими патогенетическими механизмами. Симптомы СБН также могут наблюдаться у здоровых лиц во время стресса, после интенсивной физической нагрузки или при чрезмерном употреблении кофеинсодержащих продуктов и алкоголя.

Эффективность дофаминергических препаратов и ухудшение симптомов при использовании нейролептиков свидетельствуют о том, что ключевое звено патогенеза СБН связано с дефектностью дофаминергических систем. Характерный суточный ритм клинических проявлений может отражать вовлечение структур гипоталамуса, таких как супрахиазмальное ядро, регулирующее суточные биоритмы. Вероятно, у части пациентов с СБН наличие полиневропатии, дефицита железа, злоупотребления кофе и других факторов просто выявляют наследственную предрасположенность, что частично стирает границу между первичным и вторичным СБН.

Клинические проявления СБН включают неприятные ощущения в ногах (чаще всего в области голеней), которые могут описываться как зудящие, скребущие, колющие, распирающие или давящие. Эти симптомы обычно появляются в состоянии покоя (сидя или лежа) и уменьшаются при движении. Больные стремятся облегчить свое состояние путём движения ногами, вытягивания или сгибания, встряхивания, массажа, вставания и ходьбы. Движения уменьшают или устраняют неприятные ощущения, но симптомы возвращаются, стоит пациенту остановиться или лечь.

Симптомы СБН имеют выраженный суточный ритм, усиливаясь в вечерние и ночные часы. Максимальная выраженность симптомов наблюдается в интервале от 0 до 4 часов утра, тогда как минимальная их интенсивность регистрируется с 6 до 10 часов утра. В случаях тяжелого течения заболевания характерный суточный ритм исчезает, и симптомы становятся постоянными. Они могут возникать не только в положении лёжа, но и в сидячем положении, затрудняя посещение кинотеатров, театров или длительные поездки в транспорте.

Прямым следствием неприятных ощущений и необходимости постоянных движений является инсомния. Пациенты сталкиваются с трудностями засыпания и частыми пробуждениями ночью. Это приводит к дневной сонливости и быстрой утомляемости.

Нарушение сна становится основной жалобой большинства пациентов и часто является причиной их обращения к врачу.

Периодические движения конечностей (ПДК) усугубляют нарушение сна. Эти ритмичные, кратковременные подергивания, чаще всего наблюдаемые в ногах, включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. При первичном СБН симптомы сохраняются всю жизнь, демонстрируя колебания интенсивности с тенденцией к медленному прогрессированию, хотя возможны и длительные ремиссии.

Диагностика СБН требует исключения других состояний, таких как акатизия, синдром «болезненных ног - движущихся пальцев», гипнические подергивания, компрессионные невропатии нижних конечностей, стеноз поясничного позвоночного канала, позиционный дискомфорт, сосудистые поражения нижних конечностей.

Определив наличие СБН, следует исключить его вторичный характер путем тщательного неврологического и соматического обследования. Объем лабораторных и инструментальных исследований определяется необходимостью исключения полиневропатии, анемии, уремии, сахарного диабета, хронических заболеваний легких, ревматических болезней, дефицитов железа, магния и витаминов. Более надежным показателем дефицита железа является уровень ферритина, а не просто сывороточное железо. В случае отклонения от типичной клинической картины или при неэффективности стандартной терапии показана полисомнография.

При вторичном СБН лечение в первую очередь направлено на коррекцию основного заболевания или восполнение дефицитов (железа, фолиевой кислоты, магния и т.д.). Коррекция дефицита железа с назначением препаратов железа внутрь или парентерально показана при содержании ферритина в сыворотке ниже 45 мкг/мл.

Симптоматическое лечение включает как немедикаментозные мероприятия, так и фармакотерапию. Всем пациентам рекомендуется умеренная физическая активность в течение дня, вечерние прогулки, душ перед сном, сбалансированное питание с ограничением кофеина и алкоголя, отказ от курения, нормализация режима дня. Теплые ножные ванны или легкий разогревающий массаж ног перед сном могут значительно улучшить состояние пациентов. В некоторых случаях оказываются эффективными методы, такие как чрескожная электростимуляция, вибромассаж, дарсонвализация голеней, рефлексотерапия, магнитотерапия.

Следует избегать лекарственных препаратов, которые могут усугубить проявления СБН (нейролептики, метоклопрамид, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, тербуталин, антагонисты Н2-рецепторов, нифедипин и другие антагонисты кальция).

Специфические медикаментозные средства при СБН назначаются в случаях значительного нарушения жизнедеятельности, приводящего к стойкой инсомнии. В легких случаях можно использовать седативные средства растительного происхождения (ново-пассит, персен и т.д.) или плацебо, которые могут дать хороший, хотя зачастую временный, эффект.

В случаях средней и тяжелой степени тяжести приходиться выбирать медикаменты из одной из четырех основных групп: дофаминергические препараты, антиконвульсанты, опиоиды и бензодиазепины.

Дофаминергические препараты, такие как препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов, являются основными средствами для лечения средней и тяжелой степени СБН. Они столь эффективны, что положительная реакция на них может служить дополнительным диагностическим критерием СБН. Эффективные дозы при СБН обычно значительно ниже тех, которые применяются для лечения болезни Паркинсона. Наиболее предпочтительными являются агонисты дофаминовых рецепторов: пирибедил (50-100 мг), прамипексол (0,125-0,75 мг), каберголин (1-2 мг за 1-2 часа до сна) или препараты леводопы с замедленным высвобождением, такие как мадопар ГСС (1-2 капсулы за 1-2 часа до сна).

/ в ходе общения в комментариях в ВК восторжествовала истина и пришлось освежить данные. Мадопар ГСС, действительно, нельзя приобрести на территории РФ. Поэтому на счет рекомендаций по препаратам выбора леводопы оставлю сноску из клинических рекомендаций:

// Препараты леводопы вероятно эффективны при использовании в течение 2 лет. Начальная доза препарата леводопы/бенсеразида составляет 50/12,5 мг, каждые 4-7 дней увеличивать на 50-100/12,5-25 мг. Прием препарата осуществляется перед сном (за 2-3 ч.). Максимальная суточная рекомендованная
доза леводопы/бенсеразида составляет 300/75 мг.

При длительном применении леводопы, особенно её стандартных форм, постепенно уменьшается длительность её действия, что приводит к рикошетному усилению симптомов в ранние утренние часы. Также наблюдается феномен аугментации, при котором симптомы начинают проявляться раньше (иногда даже днем) и становятся более интенсивными и распространенными. В таком случае рекомендуется замена леводопы на агонист дофаминовых рецепторов или их комбинированное применение.
Если один из агонистов дофаминовых рецепторов оказался неэффективным, его можно заменить другим препаратом из этой группы. Поскольку дофаминергические средства не всегда обеспечивают нормализацию сна, может потребоваться добавление седативного средства, например бензодиазепина или тразодона.

При непереносимости дофаминергических средств или их неэффективности, в ход идут антиконвульсанты или опиоиды. Наиболее часто из антиконвульсантов применяют габапентин (габагамму) в дозах 300-1800 мг/сут или прегабалин (75-600 мг/сут). Опиоидные препараты, такие как кодеин (15-30 мг), дигидрокодеин (60 мг) и трамадол (100-200 мг на ночь), способны значительно уменьшить симптомы, однако их применение обусловлено риском развития лекарственной зависимости и рекомендуется только в тяжелых случаях, когда другие методы лечения оказываются неэффективными.

Среди бензодиазепинов предпочтение отдается клоназепаму в дозе от 0,5 до 2 мг на ночь. Длительное применение бензодиазепинов связано с риском развития толерантности и лекарственной зависимости, поэтому в легких или умеренных случаях их рекомендуется использовать эпизодически — в периоды ухудшений. В тяжелых случаях, требующих постоянного лечения, бензодиазепины назначают при недостаточной эффективности дофаминергических средств или антиконвульсантов, часто в комбинации с другими препаратами.

В редких и резистентных случаях могут быть также применены клонидин (0,15-0,3 мг на ночь), амантадин (100-200 мг на ночь), баклофен (10-50 мг на ночь) или золпидем (5-10 мг на ночь).