Лицевая боль

Лицевая боль

Лицевая боль
Лицевая боль (прозопалгия) может быть классифицирована на пять основных категорий:
  • невропатическая боль (невралгия или невропатия тройничного нерва, другие краниальные невралгии, опухоли основания черепа с вовлечением черепных нервов);
  • нейроваскулярная боль (мигрень, кластерная головная боль, каротидиния, височный артериит);
  • скелетно-мышечная боль (синдром височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальные синдромы, неврологические осложнения дегенеративной патологии или травмы шейного отдела позвоночника);
  • соматогенная боль (заболевания зубов, глаз, орбиты, носоглотки, придаточных пазух носа);
  • неклассифицируемая боль (персистирующая идиопатическая прозопалгия).
По статье:

★★★★★
Качественная статья.
Написана в соответствии с принципами доказательной медицины, адаптирована для пациентов и медицинских работников.

Невропатическая лицевая боль

Невропатическая лицевая боль может возникать в результате невралгии и невропатии тройничного нерва.

Невралгия языкоглоточного нерва встречается значительно реже, чем невралгия тройничного нерва. Она проявляется интенсивной пароксизмальной болью в глубине полости рта, корне языка, области миндалин и провоцируется глотанием (особенно охлажденной жидкости), кашлем, жеванием, разговором, зевотой. Иногда боль иррадиирует в ухо и шею. Изредка она ощущается только в ухе (оталгическая форма).

Боль можно спровоцировать прикосновением к мягкому нёбу или миндалинам, иногда давлением на козелок. Приступ продолжается несколько секунд или минут и может сопровождаться брадикардией, падением АД, иногда обмороком, которые связаны с рефлекторной активацией блуждающего нерва. Особенно часто обмороки возникают при невралгии, вызванной опухолью глотки. Снижения чувствительности или пареза не выявляется. Часто наблюдаются спонтанные ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет. Возможно сочетание с невралгией тройничного нерва, если оба нерва сдавлены удлиненным извитым сосудом.

Иногда сходный болевой синдром отмечается при опухоли глотки (в том числе носоглотки), языка, задней черепной ямки, тонзиллите и перитонзиллярном абсцессе, гипертрофии шиловидного отростка. В последнем случае боль усиливается при повороте головы. Невринома языкоглоточного нерва наблюдается исключительно редко.
тригеминальная боль
Симптоматическую невралгию следует заподозрить у молодых больных с постоянными болями и симптомами выпадения.

Боль в области уха (оталгия) помимо неврагии языкоглоточного нерва может быть вызвана опухолью носоглотки, аневризмой позвоночной артерии, тромбозом латерального венозного синуса. Если эти причины исключены, то боль можно связать с мигренью, кластерной головной болью, идиопатической оталгией.

Интенсивная жгучая боль в ухе, иногда иррадиирующая в лоб, затылок, нижнюю челюсть, сопровождающаяся покраснением и повышением температуры ушной раковины вследствие расширения кожных сосудов (эритрооталгия, или синдром «красного уха»), может быть вызвана атипичной невралгией языкоглоточного нерва, раздражением третьего шейного корешка вследствие шейного спондилеза, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, поражением таламуса, а также идиопатической невропатией с гиперчувствительностью болевых волокон к нагреванию.

Лечение невралгии языкоглоточного нерва проводят так же, как и при невралгии тройничного нерва, но карбамазепин при этой форме невралгии обычно менее эффективен. При безуспешности медикаментозной терапии прибегают к оперативному вмешательству (микроваскулярной декомпрессии, чрескожной термокоагуляции или пересечению корешка нерва).
Боль в ухе
Невралгия верхнего гортанного нерва характеризуется пароксизмальными односторонними или двусторонними болями в области гортани (обычно на уровне верхней части щитовидного хряща или подъязычной кости) и угла нижней челюсти, иррадиирующими в область глаза, уха, грудную клетку и надплечье и сопровождающимися икотой, гиперсаливацией, кашлем. Боли провоцируются глотанием, зевотой, кашлем, сморканием, движениями головы.

Эффективны карбамазепин, другие антиконвульсанты, местная анестезия в зоне гиотиреоидной мембраны. В резистентных случаях прибегают к пересечению нерва. Следует учитывать, что некоторые случаи невралгии верхнего гортанного нерва обусловлены новообразованиями в области шеи.

Невралгия крылонёбного ганглия (Сладера) характеризуется болью в области глаза, челюсти, зубов, языка, мягкого нёба, уха, иррадиирует в шейно-плечелопаточную зону. Боль сопровождается вегетативными проявлениями (слезотечением, заложенностью носа, отечностью лица, инъекцией склер на стороне боли). В последние годы реальность этого синдрома подвергают сомнению. По крайней мере, значительная часть случаев «невралгии крылонёбного узла» соответствует критериям диагностики кластерной головной боли, мигрени или цервикогенной боли.

Невралгия назоцилиарного ганглия (Чарлена) — редкое состояние, проявляющееся приступами односторонней боли в области внутреннего угла глаза и корня носа, выделениями из носа, заложенностью носа, инъекцией конъюнктивы, блефароспазмом. Триггерные точки локализуются в области выхода подглазничного нерва и наружных нервов носа. Закапывание в нос кокаин-адреналиновой смеси облегчает боль в области носа, но не в глазу. В прошлом синдром Чарлена ошибочно диагностировали у больных с кластерной головной болью.

Рефлекторная симптоматическая дистрофия лица — редкая форма лицевой боли, которая может возникать после травм, ранений или оперативных вмешательств в этой области, в том числе после экстракции зуба.

Синдром Толозы-Ханта — вариант болезненной офтальмоплегии.

Нейроваскулярная лицевая боль

Каротидиния характеризуется приступами боли в верхней части шеи, лице, ухе, нижней челюсти, зубах, продолжающейся несколько часов. Боль иногда усиливается при глотании. Ее можно спровоцировать пальпацией сонной артерии на шее. Аналогичные симптомы возникают при мигрени, височном артериите, расслоении сонной артерии или смещении ее опухолью.

«Лицевая мигрень». В некоторых случаях приступ мигрени характеризуется не головной болью, а болью в лице, локализующейся в области щеки или нижней челюсти. Как и при других вариантах мигрени, боль в этом случае может иметь пульсирующий, сжимающий или распирающий характер, продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаться тошнотой и рвотой.

Скелетно-мышечная лицевая боль

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава — одна из самых частых причин лицевой боли. Боль при данном состоянии локализуется не только в области самого сустава (обычно кпереди от уха), но также в области лба, виска, нижней челюсти, щеки. Она сопровождается щелканьем или ограничением движений в суставе. Непосредственной причиной боли могут быть миофасциальный синдром в жевательной мускулатуре, аномальный прикус, воспалительные или дегенеративные изменения в суставе. Некоторые случаи связаны с бруксизмом. Осмотр выявляет локальную болезненность, крепитацию при открывании рта, неправильное положение суставных поверхностей и ограничение движений нижней челюсти. Пальтировать сустав легче сзади, введя палец в наружный слуховой проход.

Коррекция прикуса, физиотерапия (тепловые процедуры, ультразвук), специальные упражнения способствуют уменьшению боли. Определенный эффект оказывает также комбинация НПВС с миорелаксантами и антидепрессантами.

Миофасциальные болевые синдромы в области лица могут быть связаны с формированием триггерных точек в лобной, височной мышцах, круговой мышще глаз, жевательных мышцах. Отраженная боль в лице может возникать при локализации триггерных точек в кивательной и трапециевидной мыпщах, платизме. Лечение заключается в инактивации триггерных точек с помощью инъекций местного анестетика, точечного массажа, в резистентных случаях — с помощью ботулотоксина. Параллельно могут применяться НПВС, миорелаксанты и антидепрессанты.

Соматогенная лицевая боль

Одонтогенная боль — одна из частых причин лицевой боли. Боль в области верхней и нижней челюсти часто возникает вследствие ирритации окончаний нервов при кариесе, заболеваниях пульты зуба, апикальных или периапикальных абсцессах. Обычно боль усиливается по ночам, имеет пульсирующий характер и сопровождается локальной болезненностью в области корня зуба. Боль провоцируется холодом, теплом, сладким. Обычно она ослабевает, по крайней мере временно, после приема НПВС.
При невралгии тройничного нерва холод тоже поначалу провоцирует боль, но затем возникает привыкание к нему. Иногда хронические лицевые боли бывают вызваны остеомиелитом челюсти с образованием микроабсцессов. После экстракции зуба или стоматологических операций может возникать невропатия тройничного нерва, проявляющаяся снижением чувствительности в области нижней губы, слабостью жевательных мышц.

Персистирующая идиопатическая лицевая боль (атипичная прозопалгия) — хроническая форма лицевой боли, чаще всего возникающая у женщин 30-60 лет и не связанная с явной органической патологией. Иногда она возникает после хирургических вмешательств или травмы, но даже при тщательном обследовании органических изменений, которые могли бы объяснить стойкий характер боли, выявить не удается.

Первоначально боль локализуется в ограниченной зоне лица с одной стороны (в области носогубной складки, подбородка), а затем может распространяться на всю половину лица и шеи, а иногда и на противоположную сторону (но при этом почти всегда остается асимметричной). Боль определяют как поверхностную или глубинную, жгучую, давящую, пульсирующую, ноющую или сверлящую. Интенсивность боли может колебаться (нередко она усиливается стрессом или тепловым воздействием), но четко очерченные приступы отмечаются редко. Боль редко беспокоит ночью. Иногда боль затихает на несколько недель или месяцев, но затем обычно возвращается вновь. Многие больные затрудняются точно локализовать и описать боль. Иногда она сопровождается парестезиями, но объективно никаких чувствительных или вегетативных нарушений триггерных зон в области лица не выявляется.

Боль часто служит поводом для стоматологических или оториноларингологических манипуляций (экстракция зуба, проколы придаточных пазух, манипуляции на тройничном нерве), которые не приносят облегчения, но лишь усиливают боли и способствуют их хронизации. У таких больных часто выявляются признаки депрессии, и, в конце концов, боли признают «психогенными» («психалгией»). Тем не менее, хотя патогенез атипичных болей остается неясным, предполагают, что в их основе может лежать скрытый дефект сенсорных волокон тройничного нерва или недостаточность центральных противоболевых систем, ограничивающих приток болевой импульсации по системе тройничного нерва, которая связан с дефектностью определенных нейромедиаторных систем: серотонинергической, норадренергической, дофаминергической, опиатергической (дефект тех же медиаторных систем может лежать и в основе депрессии). Не менее важным фактором является избыточная длительная периферическая стимуляция (например, частые стоматологические манипуляции), приводящая к центральной сенситизации. Как вариант атипичной лицевой боли рассматривают жгучие боли в полости рта (глоссалгия или атипичная одонталгия).

Персистирующая идиопатическая прозопалгия — диагноз исключения. Прежде чем диагностировать это состояние, важно исключить невропатию или опухоль тройничного нерва, опухоли основания черепа, орбиты, носоглотки, рассеянный склероз, очаговое поражение таламуса, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальный синдром, одонтогенные инфекции. В связи с этим план обследования должен включать консультации лора, окулиста, стоматолога, краниографию, прицельную рентгенографию основания черепа, околоносовых пазух, орбиты, КТ или МРТ.
невролог москва
Котляр Владислав Альбертович
Врач-невролог клинический ординатор, Мануальный терапевт
Стаж: 5 лет

Лечение лицевой боли

Пытаясь выявить источник боли, нужно пропальпировать мышцы, выявляя болезненные и триггерные точки, остистые отростки, фасеточные суставы. Рентгенография шейного отдела выявляет снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластин, гипертрофию суставных отростков, остеофиты, неравномерное сужение позвоночного канала. На косых снимках может быть выявлено сужение межпозвонковых отверстий. На ранней стадии (например, у молодого больного с внезапно возникшей кривошеей) рентгенография может не выявить патологии. При наличии признаков сдавления спинного мозга показаны КТ или МРТ.
Радикулопатия проявляется корешковой иррадиацией боли, парестезиями, выпадением рефлексов. В отличие от грыжи диска при спондилезе чаще страдают верхнешейные (С2-С4), преимущественно задние, а не передние корешки (поэтому реже отмечаются двигательные нарушения), боль обычно усиливается при разгибании, а не при сгибании, прогноз менее благоприятен. Возможно также сдавление спинного мозга.

Лечение шейной радикулопатии

Важно установить доверительные отношения с больным, пытаясь, с одной стороны, дезактуализировать страх перед серьезным заболеванием, а с другой — признать болезнь достаточно серьезной, реальной, а не «воображаемой». Больному следует объяснить, что скорее всего полностью и навсегда устранить боль не удастся, но можно сделать так, чтобы она возникала реже и беспокоила в меньшей степени.

Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты. Чаще всего применяют амитриптилин: начальная доза 10,0-12,5 мг на ночь, затем ее постепенно увеличивают до достижения эффекта, максимально до 150 мг/сут.
Заказать обратный звонок
Оставьте свои контактные данные, мы позвоним и подробно проконсультируем по любым вопросам
При непереносимости или неэффективности амитриптилина можно использовать другие трициклические препараты, например кломипрамин (анафранил), тетрациклические антидепрессанты (мапротилин), или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, например дулоксетин (симбалта) или венлафаксин (велаксин). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина обладают менее отчетливым противоболевым действием и показаны лишь при непереносимости других антидепрессантов и наличии депрессии.

Альтернативой антидепрессантам служат антиконвульсанты, прежде всего габапентин (габагамма) (1200-3600 мг/сут.) или прегабалин (150-600 мг/сут.). Возможно также применение карбамазепина (400-1200 мг/сут.), топирамата (50—200 мг/сут.), ламотриджина (50-200 мг/сут.). Противоболевой эффект препаратов вальпроевой кислоты и клоназепама минимален. В резистентных случаях добавляют нейролептики, чаще всего «мягкие»: тиоридазин (сонапакс) (30-75 мг/сут.) и сульпирид (эглонил) (150-400 мг/сут.). Анальгетики, особенно комбинированные, следует строго ограничить, так как при постоянном приеме они способствуют хронизации боли. Традиционные рефлексотерапевтические и психотерапевтические методы сами по себе редко приносят стойкий эффект, но оправданы в составе комплексной терапии.

Читайте также:

Болевой синдром — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.
Боль в пояснице в большинстве случаев имеет доброкачественный характер и спонтанно регрессирует в течение нескольких дней или недель, реже месяцев, но иногда бывает признаком опасного заболевания, требующего от врача немедленных действий.

Поиск по неврологическим заболеваниям

Лечащий врач клиники

  • Главный врач «Medicine Group»
  • Врач-невролог (алголог) клинический ординатор
  • Член Ассоциации интервенционного лечения боли
  • Член Всероссийского общества неврологов
  • Врач мануальный терапевт
  • Врач-терапевт
  • Стаж: 5 лет
О докторе

Найти невролога в Москве: